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Prontuário do Cliente e registro de enfermagem




Prontuário

É a documentação legal permanente das informações relevantes para o gerenciamento do cuidado de saúde do cliente.

Informações em um prontuário

Identificar o cliente e os dados demográficos; consentimento informado para tratamentos e procedimentos, histórico de enfermagem da admissão, diagnósticos ou problemas de enfermagem, plano de cuidados de enfermagem e/ou multidisciplinar, registro do tratamento com o cuidado de enfermagem e evolução, história médica, diagnóstico médico, prescrições terapêuticas, registro da evolução médica e das disciplinas de saúde, relatos dos exames físicos, relatos dos exames dos procedimentos cirúrgicos, plano e sumário de alta e outros.

Finalidades de um prontuário

- Comunicação, faturamento financeiro, educação, histórico, pesquisa, auditoria, documentação Legal.

- Características para uma documentação de qualidade;

- Ser concreto, ser exato, ser completo, ser atual, organizado, consciência da importância, responsabilidade profissional, definição clara das funções, rotinas escritas, clareza da escrita.

- Como organizar um prontuário;

- Ficha de Admissão: dados sobre o cliente: Nome, número de identificação, sexo, idade, data de nascimento, nome do médico assistente, data e hora da admissão.

Ficha de prescrição médica: Registro das prescrições médicas para tratamento e medicamentos com data, hora e assinatura do médico.

Histórico de admissão de enfermagem: Sumário do histórico de enfermagem e exame físico.

Folhas de gráficos e fluxo: Registro de observações repetidas e medidas como sinais vitais, peso e balanço hídrico.

Anamnese e exame físico: Resultado do exame inicial realizado pelo médico, incluindo achada, história familiar, diagnósticos confirmados e plano de cuidados.

Evolução de Enfermagem: Registro narrativo do processo de enfermagem

Registro de medicamentos: Documentação exata de todos os medicamentos administrados: Data, hora, dose, via de administração, assinatura de quem preparou e administrou.

Notas de Evolução médica: Registro contínuo do progresso do cliente e da resposta à terapia e revisão do processo da doença.

Registro das disciplinas de cuidado de saúde: Entradas feitas no registro por todas as disciplinas de saúde correlatas: Radiologia, serviço social, laboratórios.

Sumário de Alta: Condição do cliente, evolução, prognóstico, reabilitação, necessidades de ensino no momento da alta do hospital.



Orientações legais para prontuário

- Não rasurar, aplicar corretivo líquido ou riscar os erros feitos durante o registro. Pois o registro torna-se ilegível, pode parecer que você esteja tentando ocultar a informação ou apagar o registro.

Ação Correta: Fazer uma única linha sobre o erro e escrever a palavra erro acima dela em seguida realizar a anotação correta.

- Não escrever comentários retalia dores ou críticos sobre o cliente ou o cuidado prestado por outro profissional de saúde. As frases podem ser usadas como evidencia de comportamento não profissional ou de má qualidade do cuidado.

Ação correta: Redigir com descrições objetivas do comportamento do cliente; os comentários devem ser colocados entre aspas.

Orientação: Corrigir todos os erros de imediato: Pois os erros no registro podem levar a erros no tratamento.

Ação correta: Evitar ter pressa para preencher o registro, certificar-se de que a informação está exata. Registrar todos os fatos, e o mesmo de ser exato e confiável.

Ação Correta: Certificar-se de que a redação é concreta, não especular ou fazer suposição.

Orientação: Não deixar espaço em branco nas anotações de enfermagem.

Justificativa: Outra pessoa pode acrescentar informações incorretas no espaço

Ação correta: Registrar consecutivamente linha por linha, se sobrar espaço desenhar uma linha horizontal sobre ele e assinar seu nome no final.

Orientação: Redigir as informações de forma legível e com tinta

Justificativa: As redações ilegíveis podem ser interpretadas de maneira errônea gerando erros e ações judiciais. A tinta não pode ser apagada, os registros são foto copiado e arquivado em microfilme.

Ação correta: Nunca apagar os registros ou utilizar corretivo líquido, tampouco utilizar lápis.

Orientação: Quando a prescrição for questionada, registrar que foi procurado o esclarecimento.

Justificativa: Quando você executa uma prescrição reconhecidamente incorreta, é tão responsável para a ação legal quanto o médico.

Ação correta: Não registrar “O médico cometeu o erro”. Em vez disso, registrar que o médico Smith foi contatado por telefone, para esclarecer a prescrição do analgésico.

Orientação: Registrar apenas para você mesma

Justificativa: Você é responsável pelas informações que coloca no registro

Ação correta: Nunca registrar por outra pessoa.

Orientação: Evitar usar frases genéricas e vazias, como “estado inalterado” ou “teve um bom dia”.

Justificativa: A informação específica sobre a condição ou caso do cliente pode ser acidentalmente deletada, quando a informação é muito genérica.

Ação correta: Utilizar descrições completas e concisas do cuidado.

Orientação: Começar cada registro com hora e terminar com sua assinatura e carimbo.

Justificativa: Esta orientação assegura que a seqüência correta de eventos seja registrada, a assinatura documenta quem é responsável pelo cuidado fornecido.

Ação correta: Não esperar até o final do plantão para registrar as alterações importantes que ocorreram há várias horas e certificar-se de assinar cada entrada.


TIPOS DE PRONTUÁRIOS

Papel: aquele formado pela junção dos impressos específicos preenchidos no decorrer do internamento do paciente.

Eletrônico: as informações são armazenadas em formato digital e cujo objetivo principal é permitir qualidade de atendimento, veracidade da informações e assistência da equipe medica, de enfermagem e outros profissionais da área da saúde.

PRONTUÁRIO DE PAPEL

Vantagens: Facilidade no manuseio; maior liberdade na forma de escrever, facilidade de transporte, não exige treinamento de pessoal, nunca está “fora do ar”.

Desvantagens: Ilegibilidade, preenchimento incompleto, dificuldade de acesso, fragilidade do papel, dificuldade de busca e necessidade de transcrição para pesquisa, somente pode estar em um lugar, multiplicidade de pasta e critérios de arquivamento.

PRONTUÁRIO ELETRÔNICO

Vantagens: Texto legível, possivelmente consistente e completo, permite armazenamento de imagens, verificação automática de dados, apoio automático à decisões (alertas), melhor acesso e velocidade de informações, economia de tempo, recupera informações.

Desvantagem: Alto custo, dificuldade de manuseio pelo usuário, dificuldade para completa e abrangente coleta de dados, treinamento de pessoal, manutenção constante, atualização e preservação da integridade dos dados.

A guarda do prontuário deve ser feita num período de 20 anos, no SAME (Serviço de Arquivo Medico e Estatística). Os de papel são guardados em pastas ou microfilmagem e os eletrônicos em empresas especializadas. Tem acesso ao prontuário, o paciente, responsável legal (menor) e o responsável jurídico. Não pode sair da instituição. Em casos de transferência do paciente e feita a cópia de principais exames e diagnósticos. Ou em casos jurídicos (judiciais). A instituição é responsável pela guarda do prontuário e o médico enquanto o paciente estiver internado. O prontuário clínico deve ser preciso, pois se trata de um documento legal. Em casos de processo jurídico, mesmo tendo sido a assistência de enfermagem excelente, se não houver registro do que foi executado, e deixar de ser documentado, para o tribunal se configura como um cuidado não implementado. O cliente pode solicitar leitura e copia na íntegra de seu prontuário.

A ENFERMAGEM E O PRONTUÁRIO

A enfermagem tem como responsabilidade executar e registrar as rotinas administrativas (admissão, transferência, alta e óbito), realizar anotações no censo hospitalar, realizar anotações no relatório de enfermagem, realizar o registro da anotação de enfermagem e medicações e controles, anexar exames, manter organizado, encaminhar ao serviço de contabilidade, auditoria ou faturamento, encaminhar ao SAME.

Fonte: Texto disponível na comunidade Ebah (Prontuário e Registro Enfermagem)



 

 
Enfermagem a profissão do cuidar