As infecções primárias de corrente sanguínea (IPCS) estão entre as mais comumente relacionadas à assistência à saúde. Estima-se que c...
As infecções primárias de corrente sanguínea (IPCS) estão entre as mais comumente relacionadas à assistência à saúde. Estima-se que cerca de 60% das bacteremias nosocomiais sejam associadas a algum dispositivo intravascular. Dentre os mais frequentes fatores de risco conhecidos para IPCS, podemos destacar o uso de cateteres vasculares centrais, principalmente os de curta permanência.
Fisiopatogenia
Nas
duas primeiras semanas a colonização extraluminal predomina na gênese da IPCS (infecções
primárias de corrente sanguínea). Isto é, as bactérias da pele ganham a
corrente sanguínea após terem formado “biofilmes” na face externa do
dispositivo. Após esse período, no entanto, e principalmente nos cateteres de
longa permanência, prevalece a colonização da via intraluminal como fonte de
bactérias para a ocorrência da IPCS. Isso ocorre porque estes cateteres possuem
mecanismos que coíbem a colonização extraluminal. Outras vias menos comuns de
IPCS são a colonização da ponta do dispositivo por disseminação hematogênica a
partir de outro foco e a infusão de soluções contaminadas.
Composição dos Cateteres
O
material utilizado na fabricação da cânula dos cateteres e outros componentes
influenciam diretamente na ocorrência de complicações. Dado a especificidade de
cada material, as técnicas utilizadas para a inserção devem seguir as
recomendações do fabricante. A reinserção da agulha enquanto a cânula estiver
no vaso é contra indicada devido a riscos de corte da cânula e de embolismo. Os
cateteres deverão ser radiopacos. Cateteres periféricos utilizados para a
punção venosa são considerados produtos para a saúde de reprocessamento proibido.
(Resolução de Diretoria Colegiada - RDC nº 156, de 11 de Agosto de 2006 e
Resolução Específica - RE nº 2.605, de 11 de agosto de 2006).
Os
dispositivos com asas e cânulas metálicas (Scalps) utilizados para acesso
venoso periférico apresentam a mesma taxa de complicações infecciosas que os
cateteres de politetrafluoretileno (Abocath). No entanto, o uso desses
dispositivos está associado à ocorrência de infiltrações e extravasamento,
quando utilizado com quimioterápicos. Os materiais comumente utilizados para a
fabricação de cateteres são o politetrafluoretileno (PTFE), o poliuretano,
silicone, a poliamida e o poliéster. O aço inoxidável é utilizado na fabricação
de cânulas metálicas, introdutores bipartidos para a inserção de cateteres e
dispositivos com asas; o cloreto de polivinil e o polietileno são utilizados na
fabricação de introdutores. Estudos apontam que os cateteres de poliuretano
foram associados a complicações infecciosas menores do que cateteres
confeccionados com cloreto de polivinil ou polietileno (AI). Ainda contribuiu
significativamente para a redução de flebites em punções venosas periféricas.
Os
cateteres rígidos podem lesar a camada íntima da veia, contribuindo para a
ocorrência de complicações como flebite, formação de trombos e obstruções. O
silicone é utilizado em cateteres de longa duração, como cateteres centrais de
inserção periférica, cateteres tunelizados e totalmente implantáveis e também
em cateteres centrais. O silicone é considerado um material mais resistente a
dobras, mais flexível e com maior estabilidade em longo prazo do que o
poliuretano. Por sua vez, este apresenta maior rigidez e resistência à pressão
do que o silicone. Ambos apresentam hemo e biocompatibilidade consideráveis. O
silicone é considerado um material com estabilidade térmica, química e
enzimática, porém apresenta resistência à pressão limitada, necessitando de
cuidados especiais quando usado em cateteres centrais de inserção periférica.
Dispositivos com cânulas metálicas não deverão ser utilizados para a administração de medicamentos vesicantes.
Dispositivos com cânulas metálicas não deverão ser utilizados para a administração de medicamentos vesicantes.
Cateteres
rígidos não devem
ser inseridos em regiões de articulações, devido ao risco de infiltração e
rompimento do vaso, além de prejudicar a mobilidade do paciente.
Cateteres
flexíveis, como os
de poliuretano, não devem permanecer no interior de incubadoras, berços
aquecidos durante o processo da escolha da veia e antissepsia da pele, pois a
exposição à temperatura desses ambientes poderá deixá-los mais flexíveis.
Recomendações
para cateter periférico
Higienização
das mãos:
- Higienização
das mãos com água e sabonete líquido quando estiverem visivelmente sujas ou
contaminadas com sangue e outros fluidos corporais .
- Usar
preparação alcoólica para as mãos (60 a 80%) quando não estiverem visivelmente
sujas.
- O uso de
luvas não substitui a necessidade de higienização das mãos. No cuidado
específico com cateteres intravasculares, a higienização das mãos deverá ser
realizada antes e após tocar o sítio de inserção do cateter, bem como antes e
após a inserção, remoção, manipulação ou troca de curativo.
Seleção
do cateter e sítio de inserção:
- Selecionar
o cateter periférico com base no objetivo pretendido, na duração da terapia, na
viscosidade do fluido, nos componentes do fluido e nas condições de acesso
venoso.
- Para
atender à necessidade da terapia intravenosa devem ser selecionados cateteres
de menor calibre e comprimento de cânula. Cateteres com menor calibre causam
menos flebite mecânica (irritação da parede da veia pela cânula) e menos obstrução
do fluxo sanguíneo dentro da veia. Um bom fluxo sanguíneo, por sua vez, ajuda
na distribuição dos medicamentos administrados e reduz o risco de flebite
química (irritação da parede da veia por produtos químicos). Essa complicação
ocorre com administração de medicamentos irritantes ou vesicantes. É
considerado um fármaco irritante aquele que possui pH extremo (<5 ou >9) e/ou
extrema osmolaridade (>600 mOsmol/litro) e aquele que causa necrose dos
tecidos se houver extravasamento para fora do vaso.
- Evitar
agulha de aço para a administração de fluidos ou medicamentos que possam causar
necrose tecidual se ocorrer extravasamento. Restringir o uso de agulhas de aço
para situações como, coleta de amostra sanguínea, administração de dose única
ou bolus de medicamentos.
- Em
adultos, as veias de escolha para canulação periférica são as das superfícies
dorsal e ventral dos membros superiores. As veias de membros inferiores não
devem ser utilizadas rotineiramente devido ao risco de embolias e
tromboflebites. Trocar o cateter inserido nos membros inferiores para um sítio
nos membros superiores assim que possível.
- O sítio
de inserção do cateter intravascular não deverá ser tocado após a aplicação do
antisséptico, salvo quando a técnica asséptica for mantida.
- Em
pacientes neonatais e pediátricos, além dos vasos supracitados, também podem
ser incluídas as veias da cabeça, do pescoço e de membros inferiores.
Preparo
da pele:
- Realizar
fricção da pele com solução a base de álcool: gluconato de clorexidina 0,5 a
2%, PVPI alcoólico 10% ou álcool 70% (AI).
- Para o
álcool e o gluconato de clorexidina aguarde a secagem (espontânea) antes da
punção. - Para PVPI aguarde pelo menos 1,5 a 2,0 minutos antes da punção.
-Somente
uma aplicação é necessária.
- A degermação
previamente à antissepsia da pele é recomendada quando houver necessidade de
reduzir sujidade.
- Utilizar
o mesmo princípio ativo para degermação e antissepsia.
- Utilizar
luvas não estéreis para a inserção do cateter venoso periférico.
- A remoção
dos pêlos, quando necessária, deverá ser realizada com tricotomizador elétrico
ou tesouras.
Estabilização:
- Estabilizar
o cateter significa preservar a integridade do acesso, prevenir o deslocamento
do dispositivo e sua perda.
- A cânula
do cateter deverá ser estabilizada antes de se realizar o curativo/cobertura.
- O sítio
de inserção do cateter prevê o acesso direto à circulação e o produto/material
que entra em contato com o sítio de inserção deverá ser estéril.
- A
estabilização do cateter deverá ser realizada utilizando técnica asséptica.
- Os
produtos/materiais utilizados para a estabilização dos cateteres devem incluir
dispositivos próprios para estabilização ou fita adesiva estéril.
- A
estabilização dos cateteres não deverá interferir no seu acesso, na
monitorização do sítio de inserção ou impedir a infusão da terapia.
Coberturas:
- O
propósito da cobertura é:
1) proteger
o sítio de punção e minimizar a possibilidade de infecção por meio da interface
entre a superfície do cateter e a pele e
2) fixar o
dispositivo no local e prevenir a movimentação do dispositivo com dano ao vaso.
- A
cobertura deve ser estéril podendo ser semi oclusiva (gaze ou fixador) ou
membrana transparente semipermeável - MTS.
- A
cobertura não deve ser trocada em intervalos pré-estabelecidos. ·
- A
cobertura deve ser trocada imediatamente, se houver suspeita de contaminação, e
sempre quando úmida, solta, suja ou com a integridade comprometida.
- Proteger
o sítio de inserção com plástico durante o banho quando utilizada cobertura não
impermeável.
Manutenção:
- Acessos
vasculares devem ter sua permeabilidade mantida com cloreto de sódio 0,9% antes
e após o uso para promover e manter o fluxo, além de prevenir a mistura de
medicamentos e soluções, como as que seguem abaixo: Ø Sangue e seus componentes; Ø Amostra de sangue; Ø Administração de medicamentos ou
soluções incompatíveis; Ø Administração de medicamentos; Ø Terapia intermitente; Ø Quando há conversão de terapia
contínua para intermitente.
- Examinar
o sítio de inserção do cateter no mínimo diariamente. Por palpação através da
cobertura para avaliar a sensibilidade e por inspeção por meio da cobertura de
MTS em uso.
Remoção do cateter:
- O cateter
periférico instalado em situação de emergência com comprometimento da técnica
asséptica deve ser trocado tão logo quanto possível.
- O cateter
periférico na suspeita de contaminação, complicações, mau funcionamento ou
descontinuidade da terapia deve ser retirado.
-
Recomenda-se a troca do cateter periférico em adultos em 72 horas quando
confeccionado com teflon e 96 horas quando confeccionado com poliuretano. Nas
situações em que o acesso periférico é limitado, a decisão de manter o cateter
além das 72-96 horas depende da avaliação do cateter, da integridade da pele,
da duração e do tipo da terapia prescrita e deve ser documentado nos registros
do paciente.
- Em
pacientes neonatais e pediátricos não devem ser trocados rotineiramente e devem
permanecer até completar a terapia intravenosa, a menos que indicado
clinicamente (flebite ou infiltração)