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Infecção de corrente sanguínea, fixação e estabilização de cateter periférico


As infecções primárias de corrente sanguínea (IPCS) estão entre as mais comumente relacionadas à assistência à saúde. Estima-se que cerca de 60% das bacteremias nosocomiais sejam associadas a algum dispositivo intravascular. Dentre os mais frequentes fatores de risco conhecidos para IPCS, podemos destacar o uso de cateteres vasculares centrais, principalmente os de curta permanência.

Fisiopatogenia

Nas duas primeiras semanas a colonização extraluminal predomina na gênese da IPCS (infecções primárias de corrente sanguínea). Isto é, as bactérias da pele ganham a corrente sanguínea após terem formado “biofilmes” na face externa do dispositivo. Após esse período, no entanto, e principalmente nos cateteres de longa permanência, prevalece a colonização da via intraluminal como fonte de bactérias para a ocorrência da IPCS. Isso ocorre porque estes cateteres possuem mecanismos que coíbem a colonização extraluminal. Outras vias menos comuns de IPCS são a colonização da ponta do dispositivo por disseminação hematogênica a partir de outro foco e a infusão de soluções contaminadas.


Composição dos Cateteres

O material utilizado na fabricação da cânula dos cateteres e outros componentes influenciam diretamente na ocorrência de complicações. Dado a especificidade de cada material, as técnicas utilizadas para a inserção devem seguir as recomendações do fabricante. A reinserção da agulha enquanto a cânula estiver no vaso é contra indicada devido a riscos de corte da cânula e de embolismo. Os cateteres deverão ser radiopacos. Cateteres periféricos utilizados para a punção venosa são considerados produtos para a saúde de reprocessamento proibido. (Resolução de Diretoria Colegiada - RDC nº 156, de 11 de Agosto de 2006 e Resolução Específica - RE nº 2.605, de 11 de agosto de 2006).

Os dispositivos com asas e cânulas metálicas (Scalps) utilizados para acesso venoso periférico apresentam a mesma taxa de complicações infecciosas que os cateteres de politetrafluoretileno (Abocath). No entanto, o uso desses dispositivos está associado à ocorrência de infiltrações e extravasamento, quando utilizado com quimioterápicos. Os materiais comumente utilizados para a fabricação de cateteres são o politetrafluoretileno (PTFE), o poliuretano, silicone, a poliamida e o poliéster. O aço inoxidável é utilizado na fabricação de cânulas metálicas, introdutores bipartidos para a inserção de cateteres e dispositivos com asas; o cloreto de polivinil e o polietileno são utilizados na fabricação de introdutores. Estudos apontam que os cateteres de poliuretano foram associados a complicações infecciosas menores do que cateteres confeccionados com cloreto de polivinil ou polietileno (AI). Ainda contribuiu significativamente para a redução de flebites em punções venosas periféricas.

Os cateteres rígidos podem lesar a camada íntima da veia, contribuindo para a ocorrência de complicações como flebite, formação de trombos e obstruções. O silicone é utilizado em cateteres de longa duração, como cateteres centrais de inserção periférica, cateteres tunelizados e totalmente implantáveis e também em cateteres centrais. O silicone é considerado um material mais resistente a dobras, mais flexível e com maior estabilidade em longo prazo do que o poliuretano. Por sua vez, este apresenta maior rigidez e resistência à pressão do que o silicone. Ambos apresentam hemo e biocompatibilidade consideráveis. O silicone é considerado um material com estabilidade térmica, química e enzimática, porém apresenta resistência à pressão limitada, necessitando de cuidados especiais quando usado em cateteres centrais de inserção periférica.

Dispositivos com cânulas metálicas não deverão ser utilizados para a administração de medicamentos vesicantes.

Cateteres rígidos não devem ser inseridos em regiões de articulações, devido ao risco de infiltração e rompimento do vaso, além de prejudicar a mobilidade do paciente.

Cateteres flexíveis, como os de poliuretano, não devem permanecer no interior de incubadoras, berços aquecidos durante o processo da escolha da veia e antissepsia da pele, pois a exposição à temperatura desses ambientes poderá deixá-los mais flexíveis.

Recomendações para cateter periférico

Higienização das mãos:
- Higienização das mãos com água e sabonete líquido quando estiverem visivelmente sujas ou contaminadas com sangue e outros fluidos corporais .
- Usar preparação alcoólica para as mãos (60 a 80%) quando não estiverem visivelmente sujas.
- O uso de luvas não substitui a necessidade de higienização das mãos. No cuidado específico com cateteres intravasculares, a higienização das mãos deverá ser realizada antes e após tocar o sítio de inserção do cateter, bem como antes e após a inserção, remoção, manipulação ou troca de curativo.

Seleção do cateter e sítio de inserção:
- Selecionar o cateter periférico com base no objetivo pretendido, na duração da terapia, na viscosidade do fluido, nos componentes do fluido e nas condições de acesso venoso.
- Para atender à necessidade da terapia intravenosa devem ser selecionados cateteres de menor calibre e comprimento de cânula. Cateteres com menor calibre causam menos flebite mecânica (irritação da parede da veia pela cânula) e menos obstrução do fluxo sanguíneo dentro da veia. Um bom fluxo sanguíneo, por sua vez, ajuda na distribuição dos medicamentos administrados e reduz o risco de flebite química (irritação da parede da veia por produtos químicos). Essa complicação ocorre com administração de medicamentos irritantes ou vesicantes. É considerado um fármaco irritante aquele que possui pH extremo (<5 ou >9) e/ou extrema osmolaridade (>600 mOsmol/litro) e aquele que causa necrose dos tecidos se houver extravasamento para fora do vaso.
- Evitar agulha de aço para a administração de fluidos ou medicamentos que possam causar necrose tecidual se ocorrer extravasamento. Restringir o uso de agulhas de aço para situações como, coleta de amostra sanguínea, administração de dose única ou bolus de medicamentos.
- Em adultos, as veias de escolha para canulação periférica são as das superfícies dorsal e ventral dos membros superiores. As veias de membros inferiores não devem ser utilizadas rotineiramente devido ao risco de embolias e tromboflebites. Trocar o cateter inserido nos membros inferiores para um sítio nos membros superiores assim que possível.
- O sítio de inserção do cateter intravascular não deverá ser tocado após a aplicação do antisséptico, salvo quando a técnica asséptica for mantida.
- Em pacientes neonatais e pediátricos, além dos vasos supracitados, também podem ser incluídas as veias da cabeça, do pescoço e de membros inferiores.

Preparo da pele:
- Realizar fricção da pele com solução a base de álcool: gluconato de clorexidina 0,5 a 2%, PVPI alcoólico 10% ou álcool 70% (AI).
- Para o álcool e o gluconato de clorexidina aguarde a secagem (espontânea) antes da punção. - Para PVPI aguarde pelo menos 1,5 a 2,0 minutos antes da punção.
-Somente uma aplicação é necessária.
- A degermação previamente à antissepsia da pele é recomendada quando houver necessidade de reduzir sujidade.
- Utilizar o mesmo princípio ativo para degermação e antissepsia.
- Utilizar luvas não estéreis para a inserção do cateter venoso periférico.
- A remoção dos pêlos, quando necessária, deverá ser realizada com tricotomizador elétrico ou tesouras.

Estabilização:
- Estabilizar o cateter significa preservar a integridade do acesso, prevenir o deslocamento do dispositivo e sua perda.
- A cânula do cateter deverá ser estabilizada antes de se realizar o curativo/cobertura.
- O sítio de inserção do cateter prevê o acesso direto à circulação e o produto/material que entra em contato com o sítio de inserção deverá ser estéril.
- A estabilização do cateter deverá ser realizada utilizando técnica asséptica.
- Os produtos/materiais utilizados para a estabilização dos cateteres devem incluir dispositivos próprios para estabilização ou fita adesiva estéril.
- A estabilização dos cateteres não deverá interferir no seu acesso, na monitorização do sítio de inserção ou impedir a infusão da terapia.

Coberturas:
- O propósito da cobertura é:
1) proteger o sítio de punção e minimizar a possibilidade de infecção por meio da interface entre a superfície do cateter e a pele e
2) fixar o dispositivo no local e prevenir a movimentação do dispositivo com dano ao vaso.
- A cobertura deve ser estéril podendo ser semi oclusiva (gaze ou fixador) ou membrana transparente semipermeável - MTS.
- A cobertura não deve ser trocada em intervalos pré-estabelecidos. ·
- A cobertura deve ser trocada imediatamente, se houver suspeita de contaminação, e sempre quando úmida, solta, suja ou com a integridade comprometida.
- Proteger o sítio de inserção com plástico durante o banho quando utilizada cobertura não impermeável.

Manutenção:
- Acessos vasculares devem ter sua permeabilidade mantida com cloreto de sódio 0,9% antes e após o uso para promover e manter o fluxo, além de prevenir a mistura de medicamentos e soluções, como as que seguem abaixo: Ø Sangue e seus componentes; Ø Amostra de sangue; Ø Administração de medicamentos ou soluções incompatíveis; Ø Administração de medicamentos; Ø Terapia intermitente; Ø Quando há conversão de terapia contínua para intermitente.
- Examinar o sítio de inserção do cateter no mínimo diariamente. Por palpação através da cobertura para avaliar a sensibilidade e por inspeção por meio da cobertura de MTS em uso.

Remoção do cateter:
- O cateter periférico instalado em situação de emergência com comprometimento da técnica asséptica deve ser trocado tão logo quanto possível.
- O cateter periférico na suspeita de contaminação, complicações, mau funcionamento ou descontinuidade da terapia deve ser retirado.
- Recomenda-se a troca do cateter periférico em adultos em 72 horas quando confeccionado com teflon e 96 horas quando confeccionado com poliuretano. Nas situações em que o acesso periférico é limitado, a decisão de manter o cateter além das 72-96 horas depende da avaliação do cateter, da integridade da pele, da duração e do tipo da terapia prescrita e deve ser documentado nos registros do paciente.
- Em pacientes neonatais e pediátricos não devem ser trocados rotineiramente e devem permanecer até completar a terapia intravenosa, a menos que indicado clinicamente (flebite ou infiltração)

 
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