Imprescindível, é assim que definimos a prescrição de enfermagem ! É um instrumento norteador das ações da equipe de enfermagem . A presc...
Imprescindível,
é assim que definimos a prescrição de enfermagem! É um instrumento norteador
das ações da equipe de enfermagem. A prescrição de enfermagem é um elemento
essencial ao exercício da enfermagem, direcionado aos cuidados e, portanto,
contribuindo diretamente para a qualidade da assistência.
A
assistência de enfermagem de qualidade tem como pilar o planejamento sobre as
ações e procedimentos, e todos os profissionais de enfermagem participam de
forma integrada.
Para
que todas as ações sejam executadas, deve se implementar a Sistematização da
Assistência de Enfermagem (SAE), que é garantida pela Lei nº 272 de 2002. A
enfermagem deverá acompanhar o paciente desde o momento da internação até a sua
alta, participando ativamente da elaboração e execução dos cuidados de
enfermagem.
A
SAE é uma ferramenta utilizada para direcionar as ações, planejar o cuidado e
entender os problemas e a evolução do enfermeiro de forma clara e organizada,
atendendo as práticas assistenciais como modelo de trabalho.
A
implementação da SAE que é regida pela Lei 272/2002, diz que sua implementação
é essencial para a melhoria da qualidade da assistência, e incumbem todas suas
etapas ao enfermeiro, devido ao seu conhecimento técnico e científico.
Privativamente
cabe ao enfermeiro:
-
Consulta de Enfermagem – anamnese (histórico), exame físico, diagnóstico,
prescrição e evolução de enfermagem.
Para
a implementação da assistência de enfermagem, é necessário seguir alguns passos
para a realização da SAE:
-
Histórico: consiste no levantamento dos problemas apresentados pelo
paciente, inclui investigação social, rituais e costumes dos pacientes,
entender a história pregressa da doença presente (quando, como, onde, o que já
foi realizado, procurou outros serviços?);
-
Exame Físico: consiste no exame físico céfalo-podal do paciente,
observando todos os locais, não apenas onde possui queixas. Deve ser realizado
exclusivamente pelo enfermeiro;
-
Diagnóstico de Enfermagem: devem ser apontados todos os problemas que
foram levantados através do histórico e do exame físico através de um
julgamento clínico. Este é outro procedimento exclusivo do enfermeiro;
-
Prescrição da Assistência de Enfermagem: após o identificação dos
problemas, o enfermeiro deverá dispor à forma em que deverá ser realizado a
assistência, dirigindo e orientando a equipe de enfermagem quanto aos cuidados
que deverão ser prestados;
-
Evolução da Assistência de Enfermagem: após a realização das etapas
anteriores, o enfermeiro deverá relatar através da evolução de enfermagem, tudo
o que foi levantado, observado e ocorrido durante o planejamento e processo de
cuidado, todas as reavaliações, maneiras que o paciente reagiu com o tratamento
disposto e novos problemas apresentados, deve ser realizado a cada vinte e
quatro horas, porém pode ser atualizada sempre que necessário;
-
Relatório de Enfermagem: esta etapa do processo pode ser realizada por
todos da equipe de enfermagem (técnicos e auxiliares), aqui se deve descrever
todos os cuidados que foram realizados ao paciente.
É
responsabilidade do Enfermeiro: a coleta de dados, o exame físico, os
diagnósticos, prescreve a assistência e realiza a evolução.
Aos
técnicos e auxiliares de enfermagem cabe seguir as orientações do enfermeiro
sobre as medidas que deverão ser adotadas no cuidado ao paciente e realizar o
relatório de enfermagem.
Exemplos de Diagnósticos e
Intervenções de Enfermagem:
Diagnóstico
de Enfermagem
- Dor
aguda
Características
definidoras:
-
Alteração na pressão sanguínea,
- Expressão
facial;
- Mudança
na frequência cardíaca;
- Dilatação
pupilar
Intervenções
de Enfermagem:
- Realizar
uma avaliação completa da dor, incluindo local, características,
início/duração, frequência,
-
Qualidade, intensidade e gravidade, além de fatores precipitadores;
- Observar
a ocorrência de indicadores não verbais de desconforto, em especial nos pacientes
incapazes de se comunicar com eficiência;
- Usar
estratégias terapêuticas de comunicação para reconhecer à experiência de dor e
transmitir aceitação da resposta do paciente a dor;
- Investigar
os fatores que aliviam/pioram a dor;
- Avaliar
experiências anteriores de dor, inclusive histórico individual e familiar de
dor crônica ou incapacidade resultante, conforme apropriado;
- Avaliar
com o paciente e a equipe cuidados de saúde e eficácia de medidas passadas
utilizada para controlar a dor;
- Auxiliar
o paciente e a família a buscar e obter apoio;
- Determinar
a frequência necessária para fazer uma avaliação do conforto do paciente e a
implementação de um plano de monitoramento;
- Informar
sobre a dor, suas causas, duração e desconfortos antecipados em decorrência dos
procedimentos;
- Controlar
fatores ambientais capazes de influenciar a resposta do paciente ao
desconforto;
- Reduzir
ou eliminar fatores que precipitam ou aumentam a experiência de dor;
- Ensinar
os princípios de controle de dor;
- Encorajar
o paciente a monitorar a própria dor e intervir de forma adequada;
- Administrar
analgésicos, quando prescritos pelo médico;
- Aplicar
calor/frio quando apropriado
- Atentar-se
para queixas álgicas;
Diagnóstico
de Enfermagem
- Mobilidade
física prejudicada
Características
definidoras:
- Amplitude
limitada de movimento;
- Capacidade
limitada para desenvolver habilidades motoras grossas;
- Capacidade
limitada para desenvolver habilidades motoras finas
Intervenção de Enfermagem:
- Determinar
a capacidade atual do paciente em transferir-se (exemplo nível de mobilidade, limitações
aos movimentos, resistência, capacidade para ficar em pé e suportar o peso,
nível de consciência, capacidade de cooperar, capacidade de compreender
instruções);
Selecionar
a técnica de transferência adequada ao paciente;
- Orientar
o paciente sobre todas as técnicas apropriadas, almejando atingir o maior nível
de independência;
- Orientar
o indivíduo quanto ao uso auxiliares da deambulação;
- Identificar
os métodos de prevenção de lesão durante as transferências;
- Determinar
quantidade e tipo de assistência necessária;
- Usar
a mecânica corporal correta durante os movimentos;
- Manter
o corpo do paciente no alinhamento correto durante os movimentos;
- Auxiliar
o paciente a deambular usando o corpo como muleta humana, conforme apropriado;
- Avaliar
o paciente ao término da transferência quanto ao alinhamento corporal correto,
a não oclusão de sondas e drenos, roupas de cama com rugas e dobras, pele desnecessariamente
exposta, nível de conforto adequado para o paciente, laterais da cama
levantadas e campainha ao alcance da mão.
- Realizar
mudança de decúbito a cada 4 horas;
Diagnóstico
de Enfermagem
- Déficit
de autocuidado para o banho e higiene
Características
definidoras:
- Incapacidade
de acessar o banheiro;
- Incapacidade
de lavar o corpo;
-
Incapacidade de pegar artigos para o banho;
- Incapacidade
de regular a água do banho;
- Incapacidade
de secar o corpo
Intervenção
de Enfermagem:
- Dar
assistência no banho/higiene;
- Manter
cuidados com as unhas, períneo, cabelos, olhos, ouvidos e pés;
- Promover
saúde oral;
- Realizar
higiene oral;
- Promover
a mecânica corporal;
- Melhorar
a imagem corporal do paciente;
- Melhorar
a autoestima do paciente;
- Auxiliar
na utilização do vaso sanitário;
- Auxiliar
o paciente a vestir-se/arrumar-se;
- Estimular
o exercício de vestir-se;
- Prevenção
de quedas
- Realizar
banho no leito;
- Auxiliar
para o banho de aspersão com cadeira de rodas;
- Encaminhar
para o banho de aspersão;
- Trocar
fixação de curativos/punção após o banho;
Diagnóstico
de Enfermagem:
- Déficit
no autocuidado para alimentação
Características
definidoras:
- Incapacidade
de manusear utensílios
- Intervenções
de Enfermagem:
- Monitorar
a capacidade de deglutir do paciente
- Identificar
a dieta prescrita;
- Garantir
a posição adequada do paciente para facilitar a mastigação e deglutição;
- Oferecer
assistência física se necessária;
- Providenciar
higiene oral antes das refeições;
- Colocar
o paciente em posição confortável para comer
Intervenções
de Enfermagem:
- Monitorar
a capacidade de deglutir do paciente
- Identificar
a dieta prescrita;
- Garantir
a posição adequada do paciente para facilitar a mastigação e deglutição;
- Oferecer
assistência física se necessária;
- Providenciar
higiene oral antes das refeições;
- Colocar
o paciente em posição confortável para comer
- Manter
decúbito elevado entre 30 e 45º;
- Auxiliar
na alimentação;
- Fazer
teste de localização de sonda nasoenteral antes de iniciar a administração da
dieta;
Diagnóstico
de Enfermagem:
- Integridade
da pele prejudicada e Integridade tissular prejudicada
Características
definidoras:
- Rompimento
da pele; Destruição de camadas da pele;
- Invasão
de estruturas do corpo
- Tecido
destruído;
-
Tecido lesado
Intervenções
de Enfermagem:
- Realizar
curativo com a medicação tópica, adequada;
- Observar
sinais e sintomas de infecção;
- Observar
e manter cuidados com áreas de pressão; Hidratar a pele, quando necessário;
- Fazer
limpeza diária da incisão operatória;
- Realizar
curativo na área da amputação;
- Observar
e registrar possíveis alterações nas extremidades inferiores;
- Orientar
ou posicionar o paciente para um melhor fluxo circulatório;
- Manter
cuidados com artigos de látex, quando necessário;
- Observar
sinais e sintomas de infecção em punção venosa;
- Observar
alterações na pele
- Manter
proeminências ósseas livre de pressão;
Diagnóstico
de Enfermagem
- Padrão
respiratório ineficaz
Características
definidoras:
- Taquipneia;
- Bradipneia
Intervenções
de Enfermagem:
- Monitorar
frequência, ritmo, profundidade e esforços na respiração;
- Registrar
movimentos torácicos observando a existência de simetria, uso de musculatura
acessória e retração de músculos supraclaviculares e intercostais;
- Monitorar
ocorrência de respiração ruidosa, como sibilos esganiçados e roncos;
- Monitorar
os padrões respiratórios: bradipneia, taquipneia, hiperventilação, respirações
Kussmaul, respiração de Cheyne-Stokes, padrão apneustico, respiração de Bilot e
padrões atáxicos;
- Palpar
em busca de expansão pulmonar igual;
- Percutir
o tórax anteriormente e posteriormente, dos ápices às bases, bilateralmente;
- Observar
localização da traqueia;
- Monitorar
a ocorrência da fadiga de músculos diafragmáticos (movimento paradoxal);
- Auscultar
os sons respiratórios, observando as áreas de ventilação diminuída/ausente e a
presença de ruídos adventícios;
- Monitorar
dados do ventilador mecânico, registrando aumentos nas pressões inspiratórias e
reduções no volume corrente, conforme apropriado;
- Monitorar
a ocorrência de aumento da inquietação, ansiedade e falta de ar;
- Registrar
mudanças no SaO2, SvO2, CO2 corrente terminal e mudanças nos valores gasometria
arterial, conforme apropriado;
- Monitorar
a ocorrência de dispneia e eventos que melhorem ou piorem;
- Monitorar
rouquidão e mudança na voz, de hora em hora, em pacientes com queimadura
facial;
- Monitorar
a ocorrência de crepitação, conforme apropriado;
- Abrir
vias aéreas, usando a técnica de elevação de queixo ou de manobra mandibular,
conforme apropriado;
- Colocar
paciente deitado de lado, conforme indicação, para evitar aspiração; realizar movimentação
em bloco diante de suspeita de aspiração cervical;
- Instituir
esforços de reanimação se necessário
- Atentar-se
e comunicar desconforto respiratório;
- Comunicar
se saturação <90%;
- Realizar
aspiração orotraqueal em 6/6 horas ou sempre que necessário.
