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Importância da Prescrição de Enfermagem


Imprescindível, é assim que definimos a prescrição de enfermagem! É um instrumento norteador das ações da equipe de enfermagem. A prescrição de enfermagem é um elemento essencial ao exercício da enfermagem, direcionado aos cuidados e, portanto, contribuindo diretamente para a qualidade da assistência.

A assistência de enfermagem de qualidade tem como pilar o planejamento sobre as ações e procedimentos, e todos os profissionais de enfermagem participam de forma integrada.

Para que todas as ações sejam executadas, deve se implementar a Sistematização da Assistência de Enfermagem (SAE), que é garantida pela Lei nº 272 de 2002. A enfermagem deverá acompanhar o paciente desde o momento da internação até a sua alta, participando ativamente da elaboração e execução dos cuidados de enfermagem.

A SAE é uma ferramenta utilizada para direcionar as ações, planejar o cuidado e entender os problemas e a evolução do enfermeiro de forma clara e organizada, atendendo as práticas assistenciais como modelo de trabalho.

A implementação da SAE que é regida pela Lei 272/2002, diz que sua implementação é essencial para a melhoria da qualidade da assistência, e incumbem todas suas etapas ao enfermeiro, devido ao seu conhecimento técnico e científico.


Privativamente cabe ao enfermeiro:

- Consulta de Enfermagem – anamnese (histórico), exame físico, diagnóstico, prescrição e evolução de enfermagem.
Para a implementação da assistência de enfermagem, é necessário seguir alguns passos para a realização da SAE:

- Histórico: consiste no levantamento dos problemas apresentados pelo paciente, inclui investigação social, rituais e costumes dos pacientes, entender a história pregressa da doença presente (quando, como, onde, o que já foi realizado, procurou outros serviços?);

- Exame Físico: consiste no exame físico céfalo-podal do paciente, observando todos os locais, não apenas onde possui queixas. Deve ser realizado exclusivamente pelo enfermeiro;

- Diagnóstico de Enfermagem: devem ser apontados todos os problemas que foram levantados através do histórico e do exame físico através de um julgamento clínico. Este é outro procedimento exclusivo do enfermeiro;

- Prescrição da Assistência de Enfermagem: após o identificação dos problemas, o enfermeiro deverá dispor à forma em que deverá ser realizado a assistência, dirigindo e orientando a equipe de enfermagem quanto aos cuidados que deverão ser prestados;

- Evolução da Assistência de Enfermagem: após a realização das etapas anteriores, o enfermeiro deverá relatar através da evolução de enfermagem, tudo o que foi levantado, observado e ocorrido durante o planejamento e processo de cuidado, todas as reavaliações, maneiras que o paciente reagiu com o tratamento disposto e novos problemas apresentados, deve ser realizado a cada vinte e quatro horas, porém pode ser atualizada sempre que necessário;

- Relatório de Enfermagem: esta etapa do processo pode ser realizada por todos da equipe de enfermagem (técnicos e auxiliares), aqui se deve descrever todos os cuidados que foram realizados ao paciente.

É responsabilidade do Enfermeiro: a coleta de dados, o exame físico, os diagnósticos, prescreve a assistência e realiza a evolução.
Aos técnicos e auxiliares de enfermagem cabe seguir as orientações do enfermeiro sobre as medidas que deverão ser adotadas no cuidado ao paciente e realizar o relatório de enfermagem.



Exemplos de Diagnósticos e Intervenções de Enfermagem:

Diagnóstico de Enfermagem
- Dor aguda

Características definidoras:
- Alteração na pressão sanguínea,
- Expressão facial;
- Mudança na frequência cardíaca;
- Dilatação pupilar

Intervenções de Enfermagem:
- Realizar uma avaliação completa da dor, incluindo local, características, início/duração, frequência,
- Qualidade, intensidade e gravidade, além de fatores precipitadores;
- Observar a ocorrência de indicadores não verbais de desconforto, em especial nos pacientes incapazes de se comunicar com eficiência;
- Usar estratégias terapêuticas de comunicação para reconhecer à experiência de dor e transmitir aceitação da resposta do paciente a dor;
- Investigar os fatores que aliviam/pioram a dor;
- Avaliar experiências anteriores de dor, inclusive histórico individual e familiar de dor crônica ou incapacidade resultante, conforme apropriado;
- Avaliar com o paciente e a equipe cuidados de saúde e eficácia de medidas passadas utilizada para controlar a dor;
- Auxiliar o paciente e a família a buscar e obter apoio;
- Determinar a frequência necessária para fazer uma avaliação do conforto do paciente e a implementação de um plano de monitoramento;
- Informar sobre a dor, suas causas, duração e desconfortos antecipados em decorrência dos procedimentos;
- Controlar fatores ambientais capazes de influenciar a resposta do paciente ao desconforto;
- Reduzir ou eliminar fatores que precipitam ou aumentam a experiência de dor;
- Ensinar os princípios de controle de dor;
- Encorajar o paciente a monitorar a própria dor e intervir de forma adequada;
- Administrar analgésicos, quando prescritos pelo médico;
- Aplicar calor/frio quando apropriado
- Atentar-se para queixas álgicas;

Diagnóstico de Enfermagem
- Mobilidade física prejudicada

Características definidoras:
- Amplitude limitada de movimento;
- Capacidade limitada para desenvolver habilidades motoras grossas;
- Capacidade limitada para desenvolver habilidades motoras finas

Intervenção de Enfermagem:
- Determinar a capacidade atual do paciente em transferir-se (exemplo nível de mobilidade, limitações aos movimentos, resistência, capacidade para ficar em pé e suportar o peso, nível de consciência, capacidade de cooperar, capacidade de compreender instruções);
Selecionar a técnica de transferência adequada ao paciente;
- Orientar o paciente sobre todas as técnicas apropriadas, almejando atingir o maior nível de independência;
- Orientar o indivíduo quanto ao uso auxiliares da deambulação;
- Identificar os métodos de prevenção de lesão durante as transferências;
- Determinar quantidade e tipo de assistência necessária;
- Usar a mecânica corporal correta durante os movimentos;
- Manter o corpo do paciente no alinhamento correto durante os movimentos;
- Auxiliar o paciente a deambular usando o corpo como muleta humana, conforme apropriado;
- Avaliar o paciente ao término da transferência quanto ao alinhamento corporal correto, a não oclusão de sondas e drenos, roupas de cama com rugas e dobras, pele desnecessariamente exposta, nível de conforto adequado para o paciente, laterais da cama levantadas e campainha ao alcance da mão.
- Realizar mudança de decúbito a cada 4 horas;

Diagnóstico de Enfermagem
- Déficit de autocuidado para o banho e higiene

Características definidoras:
- Incapacidade de acessar o banheiro;
- Incapacidade de lavar o corpo;
- Incapacidade de pegar artigos para o banho;
- Incapacidade de regular a água do banho;
- Incapacidade de secar o corpo

Intervenção de Enfermagem:
- Dar assistência no banho/higiene;
- Manter cuidados com as unhas, períneo, cabelos, olhos, ouvidos e pés;
- Promover saúde oral;
- Realizar higiene oral;
- Promover a mecânica corporal;
- Melhorar a imagem corporal do paciente;
- Melhorar a autoestima do paciente;
- Auxiliar na utilização do vaso sanitário;
- Auxiliar o paciente a vestir-se/arrumar-se;
- Estimular o exercício de vestir-se;
- Prevenção de quedas
- Realizar banho no leito;
- Auxiliar para o banho de aspersão com cadeira de rodas;
- Encaminhar para o banho de aspersão;
- Trocar fixação de curativos/punção após o banho;

Diagnóstico de Enfermagem:
- Déficit no autocuidado para alimentação

Características definidoras:
- Incapacidade de manusear utensílios
- Intervenções de Enfermagem:
- Monitorar a capacidade de deglutir do paciente
- Identificar a dieta prescrita;
- Garantir a posição adequada do paciente para facilitar a mastigação e deglutição;
- Oferecer assistência física se necessária;
- Providenciar higiene oral antes das refeições;
- Colocar o paciente em posição confortável para comer

Intervenções de Enfermagem:
- Monitorar a capacidade de deglutir do paciente
- Identificar a dieta prescrita;
- Garantir a posição adequada do paciente para facilitar a mastigação e deglutição;
- Oferecer assistência física se necessária;
- Providenciar higiene oral antes das refeições;
- Colocar o paciente em posição confortável para comer
- Manter decúbito elevado entre 30 e 45º;
- Auxiliar na alimentação;
- Fazer teste de localização de sonda nasoenteral antes de iniciar a administração da dieta;

Diagnóstico de Enfermagem:
- Integridade da pele prejudicada e Integridade tissular prejudicada

Características definidoras:
- Rompimento da pele; Destruição de camadas da pele;
- Invasão de estruturas do corpo
- Tecido destruído;
- Tecido lesado

Intervenções de Enfermagem:
- Realizar curativo com a medicação tópica, adequada;
- Observar sinais e sintomas de infecção;
- Observar e manter cuidados com áreas de pressão; Hidratar a pele, quando necessário;
- Fazer limpeza diária da incisão operatória;
- Realizar curativo na área da amputação;
- Observar e registrar possíveis alterações nas extremidades inferiores;
- Orientar ou posicionar o paciente para um melhor fluxo circulatório;
- Manter cuidados com artigos de látex, quando necessário;
- Observar sinais e sintomas de infecção em punção venosa;
- Observar alterações na pele
- Manter proeminências ósseas livre de pressão;

Diagnóstico de Enfermagem
- Padrão respiratório ineficaz

Características definidoras:
- Taquipneia;
- Bradipneia

Intervenções de Enfermagem:
- Monitorar frequência, ritmo, profundidade e esforços na respiração;
- Registrar movimentos torácicos observando a existência de simetria, uso de musculatura acessória e retração de músculos supraclaviculares e intercostais;
- Monitorar ocorrência de respiração ruidosa, como sibilos esganiçados e roncos;
- Monitorar os padrões respiratórios: bradipneia, taquipneia, hiperventilação, respirações Kussmaul, respiração de Cheyne-Stokes, padrão apneustico, respiração de Bilot e padrões atáxicos;
- Palpar em busca de expansão pulmonar igual;
- Percutir o tórax anteriormente e posteriormente, dos ápices às bases, bilateralmente;
- Observar localização da traqueia;
- Monitorar a ocorrência da fadiga de músculos diafragmáticos (movimento paradoxal);
- Auscultar os sons respiratórios, observando as áreas de ventilação diminuída/ausente e a presença de ruídos adventícios;
- Monitorar dados do ventilador mecânico, registrando aumentos nas pressões inspiratórias e reduções no volume corrente, conforme apropriado;
- Monitorar a ocorrência de aumento da inquietação, ansiedade e falta de ar;
- Registrar mudanças no SaO2, SvO2, CO2 corrente terminal e mudanças nos valores gasometria arterial, conforme apropriado;
- Monitorar a ocorrência de dispneia e eventos que melhorem ou piorem;
- Monitorar rouquidão e mudança na voz, de hora em hora, em pacientes com queimadura facial;
- Monitorar a ocorrência de crepitação, conforme apropriado;
- Abrir vias aéreas, usando a técnica de elevação de queixo ou de manobra mandibular, conforme apropriado;
- Colocar paciente deitado de lado, conforme indicação, para evitar aspiração; realizar movimentação em bloco diante de suspeita de aspiração cervical;
- Instituir esforços de reanimação se necessário
- Atentar-se e comunicar desconforto respiratório;
- Comunicar se saturação <90%;
- Realizar aspiração orotraqueal em 6/6 horas ou sempre que necessário.

* intervenções de enfermagem baseadas na NIC.