A cada ano ocorrem nos Estados Unidos da América - EUA entre 5 e 10 episódios de pneumonia relacionada à assistência à saúde por 1.000 a...
A cada ano ocorrem nos Estados Unidos da América -
EUA entre 5 e 10 episódios de pneumonia relacionada à assistência à saúde por
1.000 admissões. Estas infecções são responsáveis por 15% das infecções relacionadas à assistência à saúde - IRAS e
aproximadamente 25% de todas as infecções adquiridas nas unidades de terapia
intensiva – UTI.
Os dados epidemiológicos sobre a pneumonia
relacionada à assistência à saúde nos hospitais brasileiros ainda são imprecisos
porque ainda não há um uso disseminado e uniforme dos critérios de
diagnósticos, além da dificuldade de entendimento aplicação desses critérios. A
maioria destas infecções é associada à
ventilação mecânica (VM) e há mais dados epidemiológicos sobre este tipo de
pneumonia adquirida no ambiente hospitalar, apesar de ainda não existirem dados
nacionais consolidados.
As taxas de pneumonia associada à ventilação
mecânica - PAV podem variar de acordo com a população de pacientes e os
métodos diagnósticos disponíveis. Mas vários estudos demonstram que a
incidência desta infecção aumenta com a duração da VM e apontam taxas de ataque
de aproximadamente 3% por dia durante os primeiros cinco dias de ventilação e
depois 2% para cada dia subsequente.
A mortalidade global nos episódios de pneumonia associada à VM varia de 20 a 60%,
refletindo em grande parte a severidade da doença de base destes pacientes, a
falência de órgãos e especificidades da população estudada e do agente
etiológico envolvido. Estimativas da mortalidade atribuída a esta infecção
variam nos diferentes estudos, mas aproximadamente 33% dos pacientes com PAV
morrem em decorrência direta desta infecção.
A patogênese da pneumonia relacionada à assistência
à saúde envolve a interação entre patógeno, hospedeiro e variáveis
epidemiológicas que facilitam esta dinâmica. Vários mecanismos contribuem para
a ocorrência destas infecções, porém o papel de cada um destes fatores
permanece controverso, podendo variar de acordo com a população envolvida e o
agente etiológico.
Figura 1. Patogênese da Pneumonia Relacionada à
Assistência a Saúde e Possíveis Alvos para a Prevenção.
A pneumonia relacionada à assistência à saúde é geralmente de origem aspirativa, sendo
a principal fonte, as secreções das vias áreas superiores, seguida pela
inoculação exógena de material contaminado ou pelo refluxo do trato
gastrintestinal. Estas aspirações são, mais comumente, microaspirações silenciosas,
raramente há macroaspirações, que quando acontecem trazem um quadro de
insuficiência respiratória grave e rapidamente progressiva. Raramente a pneumonia é ocasionada pela
disseminação hematogênica a partir de um foco Infeccioso à distância.
Os pacientes internados
e, especialmente, os pacientes em
ventilação mecânica são um grupo de risco aumentado para pneumonia. Este
risco maior deve-se essencialmente a três fatores:
1) diminuição das defesas do paciente;
2) risco elevado de ter as vias aéreas
inoculadas com grande quantidade de material contaminado;
3) presença de microrganismos mais agressivos e resistentes
aos antimicrobianos no ambiente, superfícies próximas, materiais e colonizando
o próprio paciente.
A diminuição da defesa pulmonar pode estar
relacionada a várias causas e estas podem ocorrer isoladamente ou em
associação. Dentre estas causas destacam-se: a presença de doença de base, tais
como, neoplasias, doença pulmonares agudas ou crônicas, doenças autoimunes, o
uso de drogas imunossupressoras (corticoesteróides, quimioterapia) e o uso de
próteses traqueais.
O risco
elevado de ter as vias aéreas inoculadas com grande quantidade de material
contaminado exerce um papel central na fisiopatologia da pneumonia relacionada
à assistência à saúde. Este risco aumentado pode também estar associado a
inúmeros motivos, que podem acontecer isoladamente ou, mais frequentemente,
associados. Podem ser citados como exemplos o rebaixamento do nível de
consciência, causado por drogas ou pela doença de base, que pode predispor à
aspiração e a retenção de secreção das vias áreas superiores, na região acima
do balonete do tubo traqueal. Esta retenção de material oriundo das vias aéreas
superiores e coletado acima do balonete, penetra na traqueia quando o balonete
é desinflado ou atravessando o espaço entre o balonete e a parede da traqueia.
Pode também ocorrer a inoculação de material contaminado na traqueia por meio
de nebulizações, inalações ou aspirações traqueais realizadas com material
contaminado.
Em pacientes em ventilação mecânica e umidificação com água aquecida pode haver
acúmulo de água condensada no circuito do ventilador e esta água acumulada e
contaminada pelo contato com o circuito do ventilador, pode, por meio da
manipulação descuidada, penetrar na traqueia do paciente. Cabe também ressaltar
que em pacientes idosos, com doenças neurológicas ou musculares há alteração do
padrão normal de deglutição, o que predispõe a aspiração.
Como a principal
razão da pneumonia relacionada à assistência à saúde é a aspiração e como
estes pacientes, habitualmente, encontram-se restritos ao leito, as pneumonias
hospitalares desenvolvem-se nos lobos inferiores e nos segmentos posteriores
destes. Após a aspiração o material contaminado impacta em brônquios de pequeno
calibre e expande-se para o espaço alveolar ao redor, causando
histopatologicamente uma broncopneumonia. Como podem acontecer aspirações em
momentos diferentes, um paciente pode ter mais de um foco de pneumonia e até
com microrganismos diferentes.
Nos locais onde há a coleta sistemática dos
indicadores relacionados a esta infecção, a incidência de PAV tem diminuído
após a introdução de medidas preventivas, o que indica que a PAV e
provavelmente a pneumonia não associada à ventilação mecânica são complicações
evitáveis.
Esta é uma revisão do manual da Anvisa de 2010 – Medidas
de Prevenção de Infecção do Trato Respiratório. Essa revisão está pautada em evidências científicas publicadas na literatura
e é o resultado de reuniões técnicas realizadas pelo um grupo de trabalho
formado por profissionais especialistas na área de prevenção e controle de
infecção, terapia intensiva e representantes da Associação de Medicina
Intensiva Brasileira – AMIB, Sociedade Brasileira de Infectologia - SBI,
Associação Brasileira de Controle de Infecção Hospitalar – ABIH e Sociedade
Brasileira de Pneumologia e Tisiologia- SBPT.