São todos os registros das informações do paciente, das observações feitas sobre o seu estado de saúde, das prescrições de enfermagem e sua implantação, da evolução de enfermagem e de outros cuidados, entre eles a execução das prescrições médicas.
Hoje vamos abordar um assunto muito importante para os profissionais da Enfermagem!
Vamos conversar brevemente sobre a importância das anotações de enfermagem nos prontuários!
As anotações de enfermagem são todos os registros das informações do paciente, das observações feitas sobre o seu estado de saúde, das prescrições de enfermagem e sua implantação, da evolução de enfermagem e de outros cuidados, entre eles a execução das prescrições médicas.
Pode-se afirmar que é um instrumento valorativo de grande significado na assistência de enfermagem e na sua continuidade, tornando-se, pois, indispensável na aplicação do processo de enfermagem, pois está presente em todas as fases do processo.
Critérios para anotações de enfermagem
Todos os dados devem ser registrados imediatamente após o fato ocorrido, evitando assim, o déficit do cuidado por falha na comunicação.
As anotações de enfermagem devem observar os seguintes critérios:
Exatidão: os fatos devem ser anotados com precisão e veracidade. A omissão de dados ou o registro errado demonstram inexatidão. As observações devem ser específicas e exatas.
Brevidade: todo registro deve ser conciso, objetivo e completo.
Legibilidade: a anotação deve ser feita de forma nítida, legível e à tinta.
Identificação: logo após a anotação, o profissional deve assinar seu nome seguido do número do COREN. Sendo aluno, colocar seu nome e instituição de ensino.
Tipos de anotações de enfermagem
Vários tipos de anotações de enfermagem que podem ser registrados no prontuário do paciente. Dentre eles são destacados:
Gráfico: facilita a visualização de oscilações dos parâmetros vitais do paciente, como temperatura (T), pulso (P), respiração (R) e pressão arterial (PA) ou dos sinais objetivos, tais como: peso, altura, perímetros; pressão venosa central, entre outras.
Sinal gráfico: realizado por meio do checar li, significa que a ação prescrita (médica ou de enfermagem) foi realizada e, do circular que significa que a ação prescrita (médica ou de enfermagem) não foi realizada. Quando um horário está circulado, é importante uma justificativa da não-realização do cuidado na anotação de enfermagem.
Descrição:
Numérica - são anotados valores de parâmetros mensuráveis. Podem ser locais específicos para o registro desses valores para facilitar a visualização;
Narração escrita - registro da forma narrativa daquilo que foi realizado, observado e ou informado pelo paciente ou familiar. É o tipo de anotação mais frequentemente utilizado em prontuário de paciente.
A anotação de enfermagem, quando cientificamente estruturada, apresenta elementos valiosos para o diagnóstico das necessidades do paciente, da família e da comunidade, facilitando o planejamento de assistência ao paciente e apresentando elementos para o ensino e pesquisa no campo profissional.
No dia-a-dia verificamos que as anotações de enfermagem, de modo geral, não são completas em relação ao cuidado integral que o paciente necessita e recebe, e não satisfazem os requisitos necessários para sua padronização. Acredita-se que essas falhas ocorram devido à falta de conscientização de seu valor pelo pessoal de enfermagem. Quanto mais consciência o funcionário tiver sobre a finalidade dos registros de enfermagem, mais ele a fará com riqueza de conteúdo, colaborando assim, efetivamente, para a elaboração de cuidados de enfermagem individualizados a cada paciente.
Roteiro para anotação de enfermagem
- Comportamento e observações relativas ao paciente
- Nível de consciência;
- Estado emocional;
- Integridade da pele e mucosa
- Hidratação;
- Aceitação de dieta
- Manutenção venóclise;
- Movimentação;
- Eliminação;
- Presença de cateteres e drenos
- Cuidados prestados aos pacientes prescritos ou não pelo enfermeiro
- Mudança de decúbito;
- Posicionamento no leito ou na poltrona;
- Banho;
- Curativos;
- Retirada de drenos, sondas, cateteres, etc.
- Medidas prescritas pelo médico e prestadas pela enfermagem
- Repouso;
- Uso de colete/faixas;
- Recusa de medicação ou tratamento.
- Respostas específicas do paciente a terapia e assistência
- Alterações do quadro clínico;
- Sinais e sintomas;
- Alterações de sinais vitais;
- Intercorrências com o paciente;
- Providências tomadas;
- Resultados
- Medidas terapêuticas executadas pelos membros da equipe
- Passagem de dispositivo intravenoso (intracath, duplo ou triplo lúmen, etc.);
- Visita médica especializada (avaliações);
- Atendimento do fisioterapeuta, da nutricionista ou psicólogo.
Orientações educativas
- Nutrição;
- Atividade física;
- Uso de medicações.
- Outros fatos relevantes (de qualquer natureza) referidos pelo paciente ou percebido pelo profissional.
- Acidentes e intercorrências;
- Recebimento de visitas.
Para facilitar a descrição das anotações de enfermagem apresentadas em seguida, observe algumas orientações e sugestões de conteúdo e formas de anotações, lembrando que cada instituição pode adequá-las às suas especificidades e normas rotineiras.
Acesso venoso periférico
- Anotar a localização, tipo de acesso, dispositivo venoso utilizado (scalpe, butterfly, etc.);
- Tempo de permanência para controle de troca de acordo com as normas da Comissão de Controle de Infecção hospitalar (CCIH);
- Se existe presença de sinais flogísticos (exsudato, hiperemia, rubor, calor);
- Complicações locais: hematoma (descoloração da pele, edema e relato de desconforto ao redor da inserção do dispositivo);
- Flebite (dor no local, eritema ou edema sem endurecimento, cordão fibroso não palpável);
- Tromboflebite (fluxo de infusão lento, edema em membros, veia sensível, presença de cordão fibroso, local quente ao toque, eritema acima do local de inserção do dispositivo);
- Infiltração (pele fria e tensa ao redor da inserção do dispositivo, edema, estagnação de retorno sanguíneo pelo dispositivo, ou retorno de fluido rosa-claro, velocidade lenta de infusão);
- Extravasamento (tensão na pele, pele fria e pálida, infusão lenta ou estagnada, edema da extremidade afetada);
- Tempo de permanência;
- Se está estabilizado, heparinizado ou com infusão contínua; o tipo de curativo (seco; limpo; etc.).
Acesso venoso central
- Anotar localização (subclávia, pedioso, etc.) e o tipo do procedimento (intracath, flebotomia, port-a-cath, etc.);
- Tipo de cateter (duplo, triplo lúmen, etc.);
- Se existe presença de sinais flogísticos (exsudato, hiperemia, rubor, calor);
- Tempo de permanência;
- O indicativo de infecção da corrente sanguínea (tremores, sudorese, confusão mental, etc.);
- Complicações locais (hiperemia, flebite, infiltração, edema, queixas álgicas, etc.);
- Os produtos utilizados no curativo realizado em inserção de cateter;
- Os tipos de fitas adesivas utilizados no curativo.
Acidente/Incidentes
- Anotar horário da ocorrência;
- O detalhadamente do fato ocorrido;
- As condutas tomadas, tais como: comunicado à chefia, solicitação de avaliação ao médico, exames solicitados;
- O preenchimento da ficha própria para acidentes ou incidentes;
- O estado geral e as condições do paciente após o acidente; os profissionais comunicados formal ou informalmente; as conseqüências do acidente/incidente.
Acompanhamento de procedimento invasivo
- Anotar o tipo de procedimento. Exemplificando: passagem de intracath, flebotomia, punção lombar, drenagem de tórax, paracentese, etc.;
- O horário do início do procedimento;
- O nome do médico que realizou o procedimento invasivo; o local anatômico do procedimento;
- O número de tentativas durante o procedimento invasivo;
- O volume, cor, consistência e aspecto do líquido drenado nos
- procedimentos punção lombar, drenagem de tórax, paracentese;
- as intercorrências durante o procedimento, tais como: sangramento, agitação e Desconforto do paciente; dor;
- Sinais vitais do paciente de acordo com as intercorrências;
- Horário do término do procedimento e as condições gerais e orientações feitas ao paciente e ou familiares;
- Caso seja colhido material e esse encaminhado, descrever o local (anatomia patológica, laboratório ou outros locais).
Admissão do paciente na unidade de internação
- Anotar o horário da internação;
- A procedência do paciente (residência, transferência de outra instituição hospitalar ou de setor intra-hospitalar);
- Acompanhante (familiar, amigo, profissional de saúde);
- As condições de locomoção (deambulando, cadeira de rodas, maca);
- As condições gerais observadas no paciente (alerta, venóclise, dreno,
- curativo, sinais vitais);
- Os dados informados pelo paciente ou familiares, como dor_ náuseas, cansaço, Desconforto, inquietações;
- Os tipos de medicação que está utilizando;
- Os pertences (descrever o que permanece com o paciente, inclusive próteses; Registrar pertences devolvidos para familiares);
- As orientações feitas ao paciente e ou familiares
Alta hospitalar
- Anotar horário da alta;
- A assinada pelo médico (nome do médico);
- Conferir se foi retirado todos dispositivos (cateteres, placas de monitores, curativos, etc).
- As condições gerais e de locomoção (alerta, deambulando, curativos, drenos, algias);
- O acompanhamento (com a família, ambulância).
Esperamos que tenham gostado!