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Como fazer anotações de Enfermagem?



Hoje vamos abordar um assunto muito importante para os profissionais da Enfermagem!

Vamos conversar brevemente sobre a importância das anotações de enfermagem nos prontuários!

As anotações de enfermagem são todos os registros das informações do paciente, das observações feitas sobre o seu estado de saúde, das prescrições de enfermagem e sua implantação, da evolução de enfermagem e de outros cuidados, entre eles a execução das prescrições médicas.

Pode-se afirmar que é um instrumento valorativo de grande significado na assistência de enfermagem e na sua continuidade, tornando-se, pois, indispensável na aplicação do processo de enfermagem, pois está presente em todas as fases do processo.

Critérios para anotações de enfermagem 
Todos os dados devem ser registrados imediatamente após o fato ocorrido, evitando assim, o déficit do cuidado por falha na comunicação

As anotações de enfermagem devem observar os seguintes critérios

Exatidão: os fatos devem ser anotados com precisão e veracidade. A omissão de dados ou o registro errado demonstram inexatidão. As observações devem ser específicas e exatas

Brevidade: todo registro deve ser conciso, objetivo e completo.

Legibilidade: a anotação deve ser feita de forma nítida, legível e à tinta. 

Identificação: logo após a anotação, o profissional deve assinar seu nome seguido do número do COREN. Sendo aluno, colocar seu nome e instituição de ensino. 

Tipos de anotações de enfermagem 

Vários tipos de anotações de enfermagem que podem ser registrados no prontuário do paciente. Dentre eles são destacados: 

Gráfico: facilita a visualização de oscilações dos parâmetros vitais do paciente, como temperatura (T), pulso (P), respiração (R) e pressão arterial (PA) ou dos sinais objetivos, tais como: peso, altura, perímetros; pressão venosa central, entre outras. 

Sinal gráfico: realizado por meio do checar li, significa que a ação prescrita (médica ou de enfermagem) foi realizada e, do circular que significa que a ação prescrita (médica ou de enfermagem) não foi realizada. Quando um horário está circulado, é importante uma justificativa da não-realização do cuidado na anotação de enfermagem. 

Descrição
Numérica - são anotados valores de parâmetros mensuráveis. Podem ser locais específicos para o registro desses valores para facilitar a visualização; 
Narração escrita - registro da forma narrativa daquilo que foi realizado, observado e ou informado pelo paciente ou familiar. É o tipo de anotação mais frequentemente utilizado em prontuário de paciente. 

A anotação de enfermagem, quando cientificamente estruturada, apresenta elementos valiosos para o diagnóstico das necessidades do paciente, da família e da comunidade, facilitando o planejamento de assistência ao paciente e apresentando elementos para o ensino e pesquisa no campo profissional. 

No dia-a-dia verificamos que as anotações de enfermagem, de modo geral, não são completas em relação ao cuidado integral que o paciente necessita e recebe, e não satisfazem os requisitos necessários para sua padronização. Acredita-se que essas falhas ocorram devido à falta de conscientização de seu valor pelo pessoal de enfermagem. Quanto mais consciência o funcionário tiver sobre a finalidade dos registros de enfermagem, mais ele a fará com riqueza de conteúdo, colaborando assim, efetivamente, para a elaboração de cuidados de enfermagem individualizados a cada paciente. 

Roteiro para anotação de enfermagem 
  • Comportamento e observações relativas ao paciente 
  • Nível de consciência; 
  • Estado emocional; 
  • Integridade da pele e mucosa 
  • Hidratação; 
  • Aceitação de dieta 
  • Manutenção venóclise; 
  • Movimentação; 
  • Eliminação; 
  • Presença de cateteres e drenos 
  • Cuidados prestados aos pacientes prescritos ou não pelo enfermeiro 
  • Mudança de decúbito; 
  • Posicionamento no leito ou na poltrona; 
  • Banho; 
  • Curativos; 
  • Retirada de drenos, sondas, cateteres, etc. 
  • Medidas prescritas pelo médico e prestadas pela enfermagem 
  • Repouso; 
  • Uso de colete/faixas; 
  • Recusa de medicação ou tratamento. 
  • Respostas específicas do paciente a terapia e assistência 
  • Alterações do quadro clínico; 
  • Sinais e sintomas; 
  • Alterações de sinais vitais; 
  • Intercorrências com o paciente; 
  • Providências tomadas; 
  • Resultados 
  • Medidas terapêuticas executadas pelos membros da equipe 
  • Passagem de dispositivo intravenoso (intracath, duplo ou triplo lúmen, etc.); 
  • Visita médica especializada (avaliações); 
  • Atendimento do fisioterapeuta, da nutricionista ou psicólogo. 
Orientações educativas 
  • Nutrição; 
  • Atividade física; 
  • Uso de medicações. 
  • Outros fatos relevantes (de qualquer natureza) referidos pelo paciente ou percebido pelo profissional. 
  • Acidentes e intercorrências; 
  • Recebimento de visitas. 

Para facilitar a descrição das anotações de enfermagem apresentadas em seguida, observe algumas orientações e sugestões de conteúdo e formas de anotações, lembrando que cada instituição pode adequá-las às suas especificidades e normas rotineiras. 

Acesso venoso periférico
  • Anotar a localização, tipo de acesso, dispositivo venoso utilizado (scalpe, butterfly, etc.); 
  • Tempo de permanência para controle de troca de acordo com as normas da Comissão de Controle de Infecção hospitalar (CCIH); 
  • Se existe presença de sinais flogísticos (exsudato, hiperemia, rubor, calor); 
  • Complicações locais: hematoma (descoloração da pele, edema e relato de desconforto ao redor da inserção do dispositivo); 
  • Flebite (dor no local, eritema ou edema sem endurecimento, cordão fibroso não palpável); 
  • Tromboflebite (fluxo de infusão lento, edema em membros, veia sensível, presença de cordão fibroso, local quente ao toque, eritema acima do local de inserção do dispositivo); 
  • Infiltração (pele fria e tensa ao redor da inserção do dispositivo, edema, estagnação de retorno sanguíneo pelo dispositivo, ou retorno de fluido rosa-claro, velocidade lenta de infusão); 
  • Extravasamento (tensão na pele, pele fria e pálida, infusão lenta ou estagnada, edema da extremidade afetada); 
  • Tempo de permanência; 
  • Se está estabilizado, heparinizado ou com infusão contínua; o tipo de curativo (seco; limpo; etc.). 
Acesso venoso central 
  • Anotar localização (subclávia, pedioso, etc.) e o tipo do procedimento (intracath, flebotomia, port-a-cath, etc.); 
  • Tipo de cateter (duplo, triplo lúmen, etc.); 
  • Se existe presença de sinais flogísticos (exsudato, hiperemia, rubor, calor); 
  • Tempo de permanência; 
  • O indicativo de infecção da corrente sanguínea (tremores, sudorese, confusão mental, etc.); 
  • Complicações locais (hiperemia, flebite, infiltração, edema, queixas álgicas, etc.); 
  • Os produtos utilizados no curativo realizado em inserção de cateter; 
  • Os tipos de fitas adesivas utilizados no curativo. 

Acidente/Incidentes
  • Anotar horário da ocorrência; 
  • O detalhadamente do fato ocorrido; 
  • As condutas tomadas, tais como: comunicado à chefia, solicitação de avaliação ao médico, exames solicitados; 
  • O preenchimento da ficha própria para acidentes ou incidentes; 
  • O estado geral e as condições do paciente após o acidente; os profissionais comunicados formal ou informalmente; as conseqüências do acidente/incidente. 

Acompanhamento de procedimento invasivo
  • Anotar o tipo de procedimento. Exemplificando: passagem de intracath, flebotomia, punção lombar, drenagem de tórax, paracentese, etc.; 
  • O horário do início do procedimento; 
  • O nome do médico que realizou o procedimento invasivo; o local anatômico do procedimento; 
  • O número de tentativas durante o procedimento invasivo; 
  • O volume, cor, consistência e aspecto do líquido drenado nos 
  • procedimentos punção lombar, drenagem de tórax, paracentese; 
  • as intercorrências durante o procedimento, tais como: sangramento, agitação e Desconforto do paciente; dor; 
  • Sinais vitais do paciente de acordo com as intercorrências; 
  • Horário do término do procedimento e as condições gerais e orientações feitas ao paciente e ou familiares; 
  • Caso seja colhido material e esse encaminhado, descrever o local (anatomia patológica, laboratório ou outros locais). 
Admissão do paciente na unidade de internação 
  • Anotar o horário da internação; 
  • A procedência do paciente (residência, transferência de outra instituição hospitalar ou de setor intra-hospitalar); 
  • Acompanhante (familiar, amigo, profissional de saúde); 
  • As condições de locomoção (deambulando, cadeira de rodas, maca); 
  • As condições gerais observadas no paciente (alerta, venóclise, dreno, 
  • curativo, sinais vitais); 
  • Os dados informados pelo paciente ou familiares, como dor_ náuseas, cansaço, Desconforto, inquietações; 
  • Os tipos de medicação que está utilizando; 
  • Os pertences (descrever o que permanece com o paciente, inclusive próteses; Registrar pertences devolvidos para familiares); 
  • As orientações feitas ao paciente e ou familiares 
Alta hospitalar 
  • Anotar horário da alta; 
  • A assinada pelo médico (nome do médico);
  • Conferir se foi retirado todos dispositivos (cateteres, placas de monitores, curativos, etc).
  • As condições gerais e de locomoção (alerta, deambulando, curativos, drenos, algias); 
  • O acompanhamento (com a família, ambulância).
Esperamos que tenham gostado! 



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