Exame: Gasometria Arterial e os cuidados de enfermagem

gasometria
O reconhecimento dos mecanismos homeostáticos que controlam o equilíbrio ácido-base é fundamental, pois o distúrbio ácido-base estão associados ao maior risco de disfunção de órgãos e óbito em pacientes internados em terapia intensiva.

A gasometria arterial consiste em um exame de grande importância clínica, além de ser amplamente disponível e de baixo custo, fornece informações que auxiliam o diagnóstico e tratamento de varias patologias.

Indicações e Complicações:
O desequilíbrio ácido básico pode ser dividido em acidose e alcalose, tanto de origem respiratória como metabólica. As principais condições que alteram o PH sanguíneo são decorrentes de condições de insuficiência respiratória, hiperventilação, Doença Pulmonar Obstrutiva Crônica (DPOC), Pneumonia grave, asma grave e outras.

Os distúrbios metabólicos também podem ser avaliados por esse exame, algumas condições podem causar tais distúrbios como: Cetoacidose diabética, insuficiência renal crônica, choque, pancreatite e etc.

Em geral as complicações, são pouco freqüentes quando a técnica de coleta é obedecida, as principais são:
· Dor no local da punção;
· Sangramento e formação de hematoma;
· Lesão de nervos;
· Outras complicações como: trombose arterial, espasmos arteriais, embolização, pseudo-aneurisma.


Medidas Gerais:
A realização de quaisquer exames seja laboratorial ou não, deve respeitar as indicações e as contraindicações para sua realização.
Após avaliação da necessidade do exame e o esclarecimento ao paciente, devem-se seguir etapas abaixo para realização de uma punção arterial:

· Escolher uma artéria para punção de acordo com as condições do paciente;
· Garantir posicionamento confortável para o profissional e para o paciente;
· O profissional deve manter as técnicas assépticas (Luvas, máscaras, etc);
· Limpar o local da punção com anticéptico (Álcool ou PVPi);
· Injetar 0,5 em região intradérmica de anestésico local (Lidocaína);
· Acoplar a agulha à seringa e aspirar heparina para seu interior, de modo que todas as suas paredes fiquem em contato com a medicação;
· Desprezar o excesso de heparina, deixando aproximadamente 0,2ml no interior da seringa.
· Coletar três a cinco mililitros de sangue  e aplicar compressão local da punção;
· Após análise, descartar todo material em recipiente adequado.

Técnicas de Punção

A gasometria arterial é um exame invasivo que mede as concentrações de oxigênio, a ventilação e o estado ácido-básico.

Normalmente, essa amostra é coletada na artéria radial, perto do punho, mas também poderá ser coletada pela artéria braquial ou femoral.

Através da amostra de sangue arterial, é possível determinar as concentrações de oxigênio e de dióxido de carbono, assim como a acidez do sangue, que não pode ser mensurada em uma amostra de sangue venoso.

Artéria radial

A artéria radial é escolhida por ser uma artéria relativamente superficial em sua posição distal, não apresenta outros vasos importantes próximos e ser de fácil acesso, permitindo conforto ao paciente e ao profissional para a realização do procedimento.
No entanto, por ser um dos vasos de irrigação da mão, deve ser avaliada a capacidade de suprimento sanguíneo pela artéria ulnar. Para tal pode-se avaliar a circulação colateral por exames complementares como a Ultrassonografia Doppler ou arteriografia da mão. Entretanto, durante o exame físico essa circulação pode ser avaliada pelo teste de Allen.



Gasometria Arterial (Artéria Radial)


Técnica

Explicar ao paciente sobre o procedimento a ser realizado, informando-o todos os passos;

1. Colocar o paciente em posição decúbito dorsal, de modo que a região a ser inspecionada para a provável punção fique em uma superfície plana e firme, deixando a musculatura relaxada;

2. Separar o material numa bandeja ou cuba rim, previamente limpa com álcool á 70%;

3. Realizar a lavagem das mãos de forma rigorosa;

4. Colocar o braço do paciente em uma superfície plana com a palma da mão voltada para cima e o punho discretamente estendido. Ter o cuidado para não estender demais o punho nem palpar muito forte e obstruir o pulso;

5. Abrir o pacote de luva estéril;

6. Colocar na cuba: seringa e agulha escolhida para fazer a punção, agulha para aspiração, um pacote de gaze estéril e o frasco de heparina;
  
7. Calçar a luva estéril na mão dominante e com esta segurar a seringa estéril, com a mão não dominante, segurar o frasco de heparina e aspirar 1 mL, para banhar toda a luz da seringa;

8. Trocar a agulha de aspiração pela agulha da punção 13x4,5 ou 25x7, dependendo do paciente;

9. Desprezar a heparina que foi aspirada;

10. Calçar a outra luva na mão não dominante;

11. Fazer a anti-sepsia do local e esperar secar;

12. Palpar a artéria com o dedo indicador e médio juntos, sentindo o percurso da artéria por baixo do tecido subcutâneo, atentando também para a sua linearidade;

13. Puncionar com um ângulo de 30° ou 45° e direcionar para o vaso, até observar o refluxo de coloração vermelho (encarnado/rutilante) com pressão no interior da seringa e de aspecto pulsátil;

14. Caso não se consiga o sangue após punção, retirar lentamente a agulha até a região subcutânea, não saindo para evitar uma nova punção, e reintroduzir corrigindo a angulação, trajetória e profundidade;

15. Após êxito, retirar a seringa lentamente e, caso haja a presença de ar, este deve ser removido;

16. Pressionar o local por 5 minutos. Se após 5 minutos ainda houver a presença de sangramento, continuar pressionando por mais cinco minutos ou até parar o sangramento. Quando não houver mais sangramento, colocar um curativo compressivo no local de punção;

17. Vedar totalmente a agulha do material;

18. Levar o material colhido, imediatamente, para realização do exame, acondicionado em uma caixa térmica com gelo;

19. Registrar a técnica realizada no prontuário do paciente;


20. No impresso da solicitação deste tipo de exame deve conter: temperatura, e, se o paciente estiver fazendo uso de oxigenioterapia, quantos litros de 02 ou FIO2;

Cuidados com a Amostra
Após a coleta do sangue arterial, ainda há atividade metabólica nas células sanguíneas na atmosfera, acarretando no aumento da pressão parcial de gás carbônico. Além disso, pode ocorrer à difusão de oxigênio através das paredes da seringa. Tal fato acarreta na queda da pressão parcial de oxigênio.
A escolha da seringa pode influenciar na analise final da gasometria. Estudos mostram que os gases tendem a ser menos difusíveis com o uso da seringa de vidro. Tais seringas também apresentam vantagens sobre as de plástico, pela maior facilidade para a coleta da amostra devido ao enchimento espontâneo do seu lúmen após a punção, enquanto seringas de plástico tendem a necessitar de sucção para seu enchimento.
Na tentativa de diminuir o metabolismo das células sanguíneas, o uso de um recipiente com gelo para guardar as amostras antes de serem levadas para análise é uma medida a ser adotada. Entretanto se a amostra for levada imediatamente para a análise, tal ação pode ser dispensada.

Deve-se evitar a formação de bolhas de ar no interior da seringa, quando presentes, deve-se retira-las colocando o recipiente em posição vertical.

Valores Normais de uma Gasometria Arterial

pH => Avaliar o pH para determinar se está presente uma acidose ou uma alcalose.

Obs: O desequilíbrio ácido-básico é atribuído a distúrbios ou do sistema respiratório (PaCO2) ou metabólico.

PaO2 => A PaO2 exprime a eficácia das trocas de oxigênio entre os alvéolos e os capilares pulmonares, e depende diretamente da pressão parcial de oxigênio no alvéolo, da capacidade de difusão pulmonar desse gás, da existência de Shunt anatômicos e da reação ventilação / perfusão pulmonar.

Obs: Alterações desses fatores constituem causas de variações de PaO2.

PaCO2 => A pressão parcial de CO2 do sangue arterial exprime a eficácia da ventilação alveolar, sendo praticamente a mesma do CO2 alveolar, dada a grande difusibilidade deste gás.

Se a PaCO2 estiver menor que 35 mmHg, o paciente está hiperventilando.

Se a PCO2 estiver maior que 45 mmHg, o paciente está hipoventilando.

Se o pH estiver maior que 7,45, ele está em Alcalose Respiratória.

Se o pH estiver menor que 7,35, ele está em Acidose Respiratória.

HCO3- => As alterações na concentração de bicarbonato no plasma podem desencadear desequilíbrios ácido-básicos por distúrbios metabólicos.

Se o HCO3- estiver maior que 28 mEq/L com desvio do pH > 7,45, o paciente está em Alcalose Metabólica.

Se o HCO3- estiver menor que 22 mEq/L com desvio do pH < 7,35, o paciente está em Acidose Metabólica.

Base excess – BE: Sinaliza o excesso ou déficit de bases dissolvidas no plasma sanguíneo

BE = alcalose

BE = acidose

Como interpretar a gasometria?

Passo 1: Olhe para o pH - está normal, ácido ou alcalino em relação a faixa normal ( 7,35 a 7,45)?

Se o pH estiver ácido (acidemia) existe uma acidose.

Se o pH estiver alcalino (alcalemia) existe uma alcalose.

Se o pH estiver normal de duas uma: ou não há distúrbio ácido-básico ou há dois distúrbios que se compensaram.

Passo 2: Qual o distúrbio ácido-básico que justifica esse pH?

pH ácido (< 7,35):


Pode ser justificado pelo aumento da PC02 (acidose respiratória) ou pela redução do HC03 (acidose metabólica).

pH alcalino (> 7,45):

Pode ser justificado pela redução da PC02 (alcalose respiratória) ou pelo aumento do HC03 (alcalose metabólica).

A acidose metabólica

É a acidez excessiva do sangue caracterizada por uma concentração anormalmente baixa de bicarbonato no sangue.

Quando o pH sanguíneo cai, a respiração torna-se mais profunda e rápida à medida que o organismo tenta livrar o sangue do excesso de ácido reduzindo a quantidade de dióxido de carbono. Finalmente, os rins também tentam compensar excretando mais ácido na urina.

Sintomas

É comum a ocorrência de náusea, vômito e fadiga;

A respiração torna-se mais profunda ou discretamente mais rápida;

À medida que a acidose piora, o indivíduo começa a sentir-se extremamente fraco e sonolento e pode apresentar confusão mental e uma náusea progressiva;

Quando a acidose agrava ainda mais, a pressão arterial pode cair, acarretando o choque, o coma e a morte.

Tratamento

Quando a acidose é leve, pode ser suficiente a administração intravenosa de líquidos e o tratamento do distúrbio principal.

Quando a acidose é grave, pode ser realizada a administração intravenosa de bicarbonato.

Quando a acidose agrava ainda mais, a pressão arterial pode cair, acarretando o choque, o coma e a morte.

Alcalose Metabólica

É uma condição na qual o sangue é alcalino devido a uma concentração anormalmente alta de bicarbonato. A alcalose metabólica ocorre quando o corpo perde ácido em excesso.

A alcalose metabólica pode ocorrer quando a perda excessiva de sódio ou de potássio afeta a capacidade dos rins de controlar o equilíbrio ácido- básico do sangue.

Sintomas

Pode causar irritabilidade;

Contrações musculares e câimbras;

Ou pode ser assintomática;

Quando a alcalose é grave, o indivíduo pode apresentar contrações prolongadas e tetania (espasmos musculares).

Tratamento

Normalmente, o médico trata a alcalose metabólica através da reposição de água e de eletrólitos (sódio e potássio) e, concomitantemente, trata a causa básica.

Ocasionalmente, quando a alcalose metabólica é muito grave, é realizada a administração intravenosa de ácido diluído sob a forma de cloreto de amônio.

Acidose Respiratória

É a acidez excessiva do sangue causada por um acúmulo de dióxido de carbono no sangue em decorrência de uma má função pulmonar ou de uma respiração lenta.

A velocidade e a profundidade da respiração controlam a concentração de dióxido de carbono no sangue.

A concentração alta de dióxido de carbono no sangue estimula as partes do cérebro que regulam a respiração, as quais por sua vez estimulam o aumento da freqüência e da profundidade da respiração.

Sintomas

Os sintomas iniciais podem ser a cefaléia (dor de cabeça) e a sonolência.

Quando a acidose respiratória piora, a sonolência pode evoluir para o estupor e o coma.

Os rins tentam compensar a acidose retendo bicarbonato, mas esse processo leva muitas horas ou dias.

Tratamento

O tratamento da acidose respiratória visa melhorar a função pulmonar.

Os medicamentos que melhoram a respiração podem ajudar os indivíduos com doenças pulmonares como a asma e o enfisema.

Alcalose Respiratória

É uma condição na qual o sangue é alcalino porque a respiração rápida ou profunda acarreta uma concentração baixa de dióxido de carbono no sangue.

A hiperventilação (respiração rápida e profunda) provoca uma eliminação excessiva de dióxido de carbono do sangue.

A causa mais comum da hiperventilação e conseqüentemente da alcalose respiratória é a ansiedade.

Sintomas

Pode fazer com que o indivíduo se sinta ansioso e pode causar uma sensação de formigamento em torno dos lábios e na face.

Quando a alcalose respiratória piora, os músculos podem entrar em espasmo e o indivíduo pode sentir-se afastado da realidade.

Tratamento

Geralmente, o único tratamento necessário é reduzir a freqüência respiratória.

Quando a alcalose respiratória é causada por ansiedade, um esforço consciente de reduzir a freqüência respiratória pode fazer com que o problema desapareça.

Quando a respiração rápida é causada por uma dor, o alívio da mesma geralmente é suficiente para que o ritmo respiratório regularize.

PARECER COFEN - Veja de quem é responsabilidade realizar a coleta


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