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Os Registros de Enfermagem e a Auditoria em Serviços de Saúde


Sabemos que uma das principais ferramentas da auditoria seja de Enfermagem de Qualidade e de Contas hospitalares é o prontuário do paciente, através dos registros de todas as equipes identifica-se a prestação do atendimento clínico, cirúrgico e ambulatorial, devemos lembrar que atendimento executado é atendimento registrado, por isso, é importante esclarecer o objetivo da necessidade dos registros em Prontuário do Paciente.



Seguindo as orientações do Cofen, a finalidade dos registros se dá pela necessidade de:

Partilha de informações que estabelece uma efetiva comunicação
entre a equipe de enfermagem e demais profissionais envolvidos na assistência ao paciente; Garantia de qualidade que serve como fonte de subsídios para a avaliação da assistência prestada (comitê interno hospitalar); Relatório permanente, pois trata do registro escrito em ordem cronológica da enfermidade de um paciente e dos cuidados oferecidos, desde o surgimento do problema até a alta / óbito /transferência hospitalar; Evidência legal, documento legal tanto para o paciente quanto para a equipe médica e de enfermagem (e outros), referente à assistência prestada. Cada pessoa que escreve no prontuário de um paciente é responsável pela informação ali anotada; Ensino e pesquisa, afinal,  os registros do paciente contêm um grande número de informações e podem constituir uma fonte alternativa de dados; Auditoria: refere-se à análise das atividades realizadas pela equipe de enfermagem por meio do prontuário do paciente (1).

Assim as anotações de enfermagem tem valor como fonte de investigação, instrumento de educação e documento legal. Desta forma, os registros podem servir como um dos meios para avaliação da assistência de enfermagem prestada ao paciente, bem como da qualidade das anotações elaboradas pela equipe de enfermagem (2).

Os registros no Prontuário do Paciente,  devem refletir as condições gerais, onde são relatadas todas as ocorrências que tenham relação com este paciente, possibilitando a elaboração de um plano e a continuidade dos cuidados (3).

A auditoria na área médico-hospitalar permite uma avaliação de aspectos qualitativos e quantitativos da assistência ao cliente. Também são observados aspectos organizacionais, operacionais e financeiros, porém, sempre voltados para a qualidade dos cuidados ao paciente (4).

A importância das anotações contidas no prontuário vai além de possibilitar e facilitar as decisões e condutas no que diz respeito à assistência ao cliente. Auxilia também os setores administrativos, como o faturamento, planejamento e custos; e fornece dados para investigações e estatísticas. É ainda instrumento para educação profissional e suporte legal quando questionamentos jurídicos e/ou processuais são feitos acerca de condutas multiprofissionais (5-6).

Desta forma, as evidências dos cuidados só podem ser identificados mediante a avaliação sistemática de todos os registros em prontuário do paciente, é através dos registros que estão localizadas as informações desde o momento de admissão do paciente, as condições hemodinâmicas, psíquicas, norteando os cuidados de higiene, trocas de dispositivos, curativos, condições nutricionais, dietoterapias e suplementos, gasoterapias, fisioterapias, administração dos medicamentos, hemoterapias, entre todos os demais procedimentos em todas as unidades da Instituição.

Os critérios de análise em Auditoria em Serviços de Saúde, seja interna ou externa, com análise retrospectiva (após a alta ou óbito) ou concorrente (durante o ato de atendimento e cuidados ), possui o mesmo nível de abrangência quando o assunto é a qualidade do cuidado com o paciente e o registro de enfermagem.



1 - http://www.cofen.gov.br/wp-content/uploads/2016/08/Guia-de-Recomenda%C3%A7%C3%B5es-CTLN-Vers%C3%A3o-Web.pdf – acesso 09/04/17 as 20hs
2 - Oguisso T. Os aspectos legais da anotação de enfermagem no prontuário do paciente [tese]. Rio de Janeiro: Universidade Federal do Rio de Janeiro; 1974
3 - Koch RM, Motta HS, Walter RL, Horiuchi LNO. Técnicas básicas de enfermagem. 16a ed. Curitiba: Florence; 1999.
4 - Scarparo AF. Auditoria em Enfermagem: revisão de literatura. Rev. Nursing. 2005;80(8):46-50.
5 - Riolino NA, Kliukas GBV. Relato de 365 Campos JF, Souza SROS, Saurusaitis AD. Auditoria de prontuário: avaliação dos registros de aspiração traqueal em terapia intensiva. Revista Eletrônica de Enfermagem [Internet]. 2008;10(2):358-366. Available from: http://www.fen.ufg.br/revista/v10/n2/v10n2a07.htm 366 Experiência de Enfermagem no campo de Auditoria de Prontuário – uma ação inovadora. Rev. Nursing. 2003;65(6):35-38. 
6 - Fernandes MGM, Assis JF, Barreto EF. Registro das Ações de Cuidados no Contexto da Enfermagem Clínica. Rev. Nursing. 2001;37(4):31-34

Contribuiu com este Artigo:

Alexandra Garcia

RX Consultoria e Serviços 
Implantação dos serviços de auditoria em saúde, integração e treinamentos.
22 anos de experiência em saúde suplementar.
Enfermeira e gestora em recursos humanos 
Pós graduada em enfermagem do trabalho e auditoria em saúde com extensão pela FGV de SP.
e-mail: auditoria_saude@outlook.com



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