OPME: Pacote, Conta Aberta, Protocolo, Projeto, Faturamento Direto ou Faturamento Hospitalar? Que confusão!!

Vamos deixar a sacanagem um pouco de lado e falar algo prático sobre OPME. Principalmente para quem trabalha com auditoria cirúrg...

Vamos deixar a sacanagem um pouco de lado e falar algo prático sobre OPME.

Principalmente para quem trabalha com auditoria cirúrgica prévia de OPME (Órtese, Prótese e Materiais Especiais), existem muitas dificuldades para o entendimento e definições sobre pacote, conta aberta, protocolo, projeto, faturamento direto e faturamento do hospital.

É de extrema importância termos clareza nesses conceitos, porque dependendo da modalidade que foi negociado com a operadora os trâmites internos e tratativas com os players são bem diferentes.

O ideal é que estas questões sejam resolvidas logo no início do processo de um agendamento cirúrgico. Se isso não ocorrer de maneira clara e objetiva muito provavelmente os setores pós-cirúrgicos como auditoria de contas, faturamento e recurso de glosas vão sofrer sérios problemas com os fornecedores e operadoras. - Os Fornecedores que não irão receber pelo material utilizado estremecendo a relação sadia com o Hospital e a Operadora que não irá pagar o hospital gerando glosas imensas, prejuízos e atrasos no pagamento.

Vamos às definições e observações:

1. PACOTE

Essa modalidade é bastante utilizada "nos tempos de guerra" que estamos vivendo. Ocorre a negociação entre o prestador e as operadoras de um valor fechado para um procedimento e a gestão de utilização de todos os materiais e serviços fica por conta do prestador, salvo materiais utilizados em situações de emergência, claro!

Vamos a um exemplo: Foi negociado por 5 mil reais o procedimento de Colecistectomia sem colangiografia laparoscópica TUSS 31005497, ou seja, o hospital irá receber este valor do convênio.

Está incluso: Até 01 diária, até 120 minutos de procedimento, até 01 peça de anátomo patológico, até 01 Agulha para pneumoperitônio descartável e até 01 Trocarte descartável, taxas de sala e equipamentos.

Se a solicitação cirúrgica estiver com algum item que não esteja no contrato do pacote, e não adequarmos logo no agendamento cirúrgico, o que ocorrerá?

O material será disponibilizado, utilizado e aparecerão os problemas no pós-cirúrgico e possivelmente glosa dos itens excedentes.

2. CONTA ABERTA

Fee for Service que todos estão acostumados (ou desacostumados...). Ocorre a cobrança e pagamento de todos os itens utilizados, item a item. Sem dó nem piedade! Apenas respeitando regras individuais das operadoras.

3. PROTOCOLO INSTITUCIONAL / CLÍNICO / CIRÚRGICO

São diretrizes estabelecidas pelo prestador para controlar e guiar as áreas internas sobre a utilização dos itens, geralmente dos Pacotes e principalmente de OPME's.

Em alguns contratos não estão discriminados item a item do OPME contemplado. Simplesmente está descrito: "Todos os OPME's estão inclusos no Pacote, independentemente do OPME utilizado na cirurgia".

Ou seja, o hospital irá absorver os gastos de todos os OPME's utilizados no procedimento. Por isso a importância dos Protocolos - para não permitirmos a utilização de materiais não pertinentes à cirurgia e garantirmos o Ebitda planejado pelos estrategistas financeiros.

4. FATURAMENTO HOSPITALAR

Nessa modalidade o prestador de serviços será o responsável de faturar os OPME's junto ao fornecedor.

**Nos casos que não são Pacotes: O convênio autoriza a utilização do OPME após análise técnica realizada pela Central de Regulação, o hospital compra os materiais do fornecedor, aplica a taxa de comercialização e fatura junto à operadora de saúde.

**Nos casos que são Pacotes: Como a gestão dos gastos é do hospital, não há necessidade de liberação dos OPME's pelas operadoras. Então não há repasse das taxas aplicadas pelo hospital para a operadora.

5. FATURAMENTO DIRETO

Quer dizer que o fornecedor do OPME irá negociar diretamente com a operadora de saúde, sem intermediação do prestador de serviços.

Vemos essa modalidade cada vez mais frequente pois as taxas de comercialização e/ou manuseio aplicadas pelos prestadores vão de 10% a 40% do valor de custo do material (até mais do que isso nas regiões extremas do país, podendo chegar a números absurdos).

Sem contar que o custo de alguns OPME's sofrem alterações de valores dependendo da região do Brasil que será comercializado.

O aumento dos custos é exponencial nesses casos: imaginem um hospital no Nordeste que já pagará mais caro para comprar um material e ainda aplica a taxa de comercialização de 40% para repassar à operadora. A conta não fecha e esse aumento é repassado aos usuários no final da história.

Apenas para citar a complexidade dos custos, vejam o exemplo a cima e tirem suas conclusões.

6. PROJETO

A operadora de saúde terceiriza a negociação e tratativas do OPME para uma empresa. No meu exemplo a empresa chama-se Ximbinha. (rs!)

A empresa Ximbinha realiza a gestão dos preços (custo + lucro) praticados no Brasil e negocia melhores valores com os fornecedores/fabricantes parceiros desse Projeto. Esses fornecedores/fabricantes são pré-estabelecidos e não é permitido a utilização de empresas que não sejam do projeto, salvo itens exclusivos que esses fornecedores não disponibilizam.

Vale citar que o Projeto além de pré-estabelecer fornecedores/fabricantes, também trabalha com especialidades. 

Por exemplo:
Especialidade Endovascular: está autorizado a solicitação dos fornecedores W, X, Y e Z. Não sendo permitido a solicitação do fornecedor "K", que está fora da parceria, salvo se for distribuidor único para um certo tipo de material.

Contribuiu com este Artigo:

Alexandre Almidoro

** Enfermeiro Auditor Especialista em OPME na BP de São Paulo;
** Responsável pela auditoria pré cirúrgica das Unidades BP e BP Mirante; 
** MBA em Auditoria em Saúde pela UNINTER
** Pós graduação em Cardiologia pela UNIFESP
** Pós graduação em Docência pela FNC - Estácio
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