Anotação de Enfermagem são informações fornecidas pela equipe de Enfermagem (enfermeiro, técnico e auxiliar de enfermagem) e escritas ...
Anotação de Enfermagem são informações fornecidas pela equipe de Enfermagem (enfermeiro, técnico e auxiliar de enfermagem) e escritas em relatório próprio (no prontuário).
Devem abranger as condições biopsicossociais e espirituais, como assistência prestada, exames realizados, justificativa da não realização dos exames e cuidados planejados, reação do cliente frente aos tratamentos, exames e todos os fatos ocorridos com o cliente, permitindo dar condições para a continuidade dos cuidados.
Tem como finalidade estabelecer uma efetiva comunicação entre a equipe de enfermagem e demais profissionais envolvidos no cuidado, servindo também de base para a elaboração do plano de assistência ao cliente.
Constitui uma fonte de subsídios para a avaliação da assistência prestada e evolução do cliente.
É um documento legal, tanto para o cliente quanto para a equipe de Enfermagem, referente à assistência prestada, contribuindo para a auditoria de prontuário, uma ação incorreta do profissional de enfermagem poderá ter implicação ética e cívis, ou criminais; todo profissional que causar dano ao cliente responderá por suas ações, inclusive tendo o dever de indeniza-lo. Contribui para o ensino e a pesquisa de enfermagem.
A anotação de enfermagem é fundamental para o desenvolvimento da SAE, pois é fonte de informações essenciais para assegurar a continuidade à assistência.
Aspectos legais dos registros de Enfermagem
Os registros de Enfermagem, além de garantir a comunicação efetiva entre a equipe de saúde, fornecem respaldo legal e, consequentemente, segurança, pois constituem o único documento que relata todas as ações da enfermagem junto ao paciente.
Uma ação incorreta do profissional poderá ter implicações éticas e civís ou criminais. Pela legislação vigente, todo profissional de enfermagem que causar dano ao paciente responderá por suas ações, inclusive tendo o dever de indeniza-lo. Para que possa se defender de possíveis acusações poderá utilizar seus registros como meio de prova,
Decreto nº 94.406/87
Cabe ao técnico de enfermagem:
Art 10
inciso II - executar atividades de assistência de enfermagem, excetuadas as privativas do enfermeiro e as referidas no art. 9º deste decreto;
Cabe ao auxiliar de enfermagem:
Art 11
Incisos:
II - observar, reconhecer e descrever sinais e sintomas, ao nível de sua qualificação;
III - executar tratamentos especificamente prescritos, ou de rotina, além de outras atividades de enfermagem"
Resolução COFEN 564/17 - Código de Ética dos profissionais de Enfermagem
Direitos
Art. 1º Exercer a Enfermagem com liberdade, autonomia e ser tratado segundo os pressupostos e princípios legais, éticos e dos direitos humanos.
O que anotar?
Uma anotação só é considerada um instrumento importante quando seu conteúdo fornece informações que facilitam a continuidade da assistência por todos os profissionais. Justificativas de procedimentos não realizados (que não sejam justificativas administrativas), providências tomadas.
Segundo o Coren (2009), as anotações de enfermagem devem ser registradas em formulários/documentos com cabeçalho devidamente preenchido com os dados completos do paciente, de acordo com os critérios estabelecidos na instituição.
Admissão: nome completo do cliente, data e hora da admissão, condição da chegada, presença de acompanhante, condições de higiene, queixas relacionadas ou motivo da internação, procedimentos realizados e orientações prestadas, presença de alergias e doenças preexistentes.
Transferência de Unidade/setor: motivo da transferência, data e horário, setor de destino e forma de transporte, procedimentos realizados, condições de transporte, queixas e colaborador que acompanhou no transporte.
Alta: data e horário, condições de saída, procedimentos realizados, orientações prestadas e acompanhante.
Óbito: assistência prestada durante a constatação, data e horário, identificação do médico que constatou o óbito, comunicação do óbito ao setor responsável, procedimentos pós-morte e encaminhamento do corpo e nome do funcionário responsável.
Dieta: indicar dieta oferecida, aceitação, dieta zero, dieta por sonda (tipo de dispositivo, quantidade da dieta e hidratação, presença de resíduo gástrico), necessidade de auxílio ou não e recusa (indicar o motivo).
Diurese: ausência ou presença, característica, presença de normalidades e forma de eliminação (identificar o tipo de dispositivo);
Evacuação: episódios, quantidade, consistência, via de eliminação, características e queixas.
Higienização: tipo de banho, data e horário, tempo de permanência no banho de imersão, no leito (características da pele, hiperemia, aplicação de solução para prevenção de lesões), presença e tipo de curativo, condições do couro cabeludo e cabelo, material utilizado, aspecto do aparelho genital, presença de secreção, presença de drenos, cateteres ou sondas, edema, presença de prótese (total ou parcial). Caso seja necessária a retirada, identificar e anotar a entrega ao responsável ou ao hospital.
Curativo: local de lesão, características da lesão, sinais e sintomas, tipo de curativo, material prescrito e utilizado.
Dreno: local e tipo, aspecto e quantidade de líquido drenado, sinais e sintomas observados
Acesso venoso periférico: local da inserção, data e horário puncionado, tipo e número do dispositivo, motivos de troca ou retirada, sinais e sintomas.
Dor: localização, característica, intensidade e providências tomadas.
Estados geral: estado mental e humor, ativo, deambulando, calmo, comunicativo.
Seguir o sentido cefalopodálico para realizar uma anotação
Intercorrências: descrição do fato, sinais e sintomas observados, condutas tomadas (comunicado à enfermeira, etc).
Administração de medicamentos: Atenção: somente a checagem dos itens cumpridos ou não, por meio de símbolos, como /, V ou 0, respectivamente, não cumprem os requisitos legais de validação de um documento, por isso a importância de registrar, por escrito, na anotação de enfermagem, a administração ou não da medicação. Se injetável, também registrar o local onde foi administrado: IM (glúteo, deltoide, vasto lateral etc); EV (antebraço, dorso da mão, região cefálica, membro inferior, etc), SC (abdome, região posterior do braço, coxa, etc) e ID. Não esquecer de fazer referência se do lado esquerdo ou direito.
No caso de administrar por meio de um dispositivo já existente, como intracath, duplo lúmen, acesso venoso periférico, injetor lateral do equipo ou outro, anotar por onde foi administrado o medicamento endovenoso e no caso de não administração do medicamento descrever o motivo.
Como anotar?
Todos os dados devem ser registrados imediatamente após a ocorrência, para não ferir a sequência dos fatos. nunca antes ou depois, obedecendo aos seguintes requisitos:
Exatidão: os fatos devem ser anotados com precisão e veracidade. A omissão de dados ou registro errado demonstram inexatidão.
Bevidade: toda anotação deve ser objetiva e completa. Eliminar palabras desnecessárias, como cliente, porque é sobre ele que obviamente está sendo anotado.
Legibilidade: a anotação deve ser feita de forma nítida e á tinta, pois o lápis não fornece um registro permanente (usar canta azul).
Identificação: logo após a anotação, o profissional deve assinar seu nome seguido do carimbo, com nome completo, número do Coren e função. Sendo aluno, colocar seu nome e a instituição de ensino.
Regras que orientam a redação:
1 - Escrever de moto exato, completo, conciso e legível, utilizando termos científicos e por extenso. usar apenas as abreviaturas padronizadas e convencionadas. Ex: IM, ECG, RX etc.
2 - iniciar colocando data, horário, apor assinatura e identificação do profissional ao final de cada registro.
3 - não deixar estrelinhas e espaço em branco para evitar que alguém altere o registro feito. Não rasurar, pois isso poderá caracterizar alteração a registros feitos. Se errar uma palavra, colocar "digo" e preceder com o termo correto. Ex. exudato, digo exsudato.
4 - Se houver erro de uma frase inteira ou realizar a anotação em prontuário indevido, colocar todo o termo entre {} chaves e escrever "sem efeito". Se rasurar não usar corretivos.
5 - Caracterizar os sinais e sintomas sem quantifica-los
6 - Não empregar termos que deem conotação de valor (bem, mal, muito, pouco etc)
7 - Utilizar apenas abreviaturas previstas em literatura
8 - Devem ser registradas, após o cuidado prestado, a orientação fornecida ou a informação obtida.
9 - Não registrar dados referentes ao exame fíciso do paciente, como abdome distendido, timpânico, pupilas isocóricas etc, visto que constituem ação privativa do enfermeiro.
10 - Devem priorizar a descrição de características, como tamanho mensurado (cm, mm, etc) quantidade (ml, 1 etc), coloração e forma.
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