Colecistectomia e os cuidados de Enfermagem

Quando o tratamento farmacológico, as alterações dietéticas e as medidas terapêuticas de suporte não conseguem controlar a doença da vesícula ou do ducto biliar, pode ser necessário retirar-lhe a vesícula biliar. Conhecida como colecistectomia, essa operação ajuda a recuperar o fluxo biliar do fígado para o intestino delgado. 
A colecistectomia tem atualmente como padrão-ouro a técnica laparoscópica, também denominada videolaparoscópica, com a chamada colecistectomia convencional ou aberta sendo feita em situações de exceção.



Colecistite
A vesícula biliar desenvolve inflamação aguda ou crônica, geralmente porque um cálculo ficou alojado no ducto cístico, causando distensão dolorosa da vesícula, podendo irradiar para a área medioesternal ou para o ombro direito, estando associado a náuseas e vômitos.

A maioria das colecistites agudas são caracterizados pela colecistite calculosa. Na colecistite calculosa, o cálculo presente obstrui o fluxo biliar e comprime os vasos sanguíneos, comprometendo o suprimento vascular e a bile remanescente desencadeia uma reação química, ocorrendo autólise e edema. Pode surgir grangrena com perfuração da vesícula biliar. A colecistite aguda também pode ser devida a distúrbios que alteram a capacidade de a vesícula biliar encher ou esvaziar. Essas condições são traumatismo, redução da irrigação sanguínea da vesícula biliar, imobilidade prolongada, uso crônico de dietas, aderências, anestesia prolongada e consumo de narcóticos.

A colecistite pode causar todos os distúrbios associados à formação de cálculos biliares: colangite, coledocolitíase e íleo biliar, podendo evoluir para complicações da vesícula biliar, tais como empiema, hidropisia ou mucocele, ou grangrena. A gangrena pode causar perfuração, resultando em peritonite, formação de fistulas, pancreatite ou vesícula biliar de porcelana. Outras complicações são colecistite crônica e colangite. 

Colelitíase
Doença mais comum do trato biliar. Caracterizada pela formação de cálculos na vesícula biliar. Em geral, o prognóstico é bom quando o cliente for tratado, a menos que haja infecção. Nesse caso, o prognóstico depende da gravidade da infecção e da resposta aos antibióticos.

Existem dois tipos principais de cálculos biliares: aqueles compostos predominantemente do pigmento e aqueles compostos principalmente de colesterol.

Os cálculos de pigmento se formam quando pigmentos não conjugados na bile precipitam se para formar os cálculos. O risco de desenvolver esses cálculos mostra se aumentado nos pacientes com cirrose, hemólise e infecções do trato biliar. E são removidos por meio cirúrgicos somente.

O colesterol, constituinte normal da bile depende dos ácidos biliares e da lecitina presentes também na bile para se dissolver. Pacientes propensos a cálculos biliares, a síntese de acido biliar é diminuída e em contrapartida, a o aumento da síntese de colesterol no fígado, resultado em bile supersaturada, o qual se precipita para fora da bile para formar os cálculos que pode produzir alterações inflamatórias na vesícula biliar. 

Coledocolitíase
Os cálculos biliares saem da vesícula e alojam-se no ducto biliar comum, causando obstrução parcial ou total do trato biliar. A coledocolitíase pode causar colangite, icterícia obstrutiva, pancreatite e cirrose biliar secundária. 

Colangite
O ducto biliar torna-se infectado, esse distúrbio geralmente esta associada à coledocolitíase e pode ocorrer depois da colangiografia trans-hepática percutânea. Em geral, a colangite não-supurativa responde rapidamente ao tratamento antibiótico. A colangite supurativa tem prognóstico desfavorável, a menos que seja realizada de imediato uma cirurgia para corrigir a obstrução e drenar a bile infectada. A colangite pode evoluir para choque séptico e morte, principalmente na forma supurativa. 

Íleo biliar 
O cálculo obstrui o intestino delgado. Em geral, o cálculo passa por uma fístula entre a vesícula biliar e o intestino delgado e aloja-se na válvula ileocecal. O íleo biliar pode causar obstrução intestinal, que em alguns casos evolui para perfuração intestinal, peritonite, septicemia, infecção secundaria e choque séptico.

Fatores de risco que predispõem à formação de cálculos:
a. Dieta rica em calorias e colesterol, associada à obesidade; 
b. Níveis elevados de estrogênio devidos ao uso de anticoncepcionais orais, à terapia de reposição hormonal pós-menopausa, ou à gravidez; 
c. Uso de clofibrato; 
d. Diabetes Mellitus, doença ileal, distúrbios hemolíticos, doença hepática ou pancreatite.

Manifestações clínicas
Podem ser assintomáticos, todavia a colelitíase aguda, a colecistite aguda e a coledocolitíase produzem sintomas clássicos de uma crise de vesícula - inicio súbito de dor persistente ou incomoda e grave no Quadrante superior Direito do abdome, podendo irradiar para as costas ou ombro. Esse tipo de dor é conhecido como cólica biliar e é o sintoma mais característico da doença da vesícula biliar. 

A cólica biliar é ocasionada pela contração da vesícula biliar, que por causa da obstrução pelo cálculo não consegue liberar a bile. Quando o cálculo obstrui o ducto cístico, a vesícula biliar torna-se distendida, inflamada e, mais adiante, infectada, podendo o paciente desenvolver febre e apresentar massa palpável.

Em muitos casos, o cliente relata que a crise começou depois da ingestão de uma refeição gordurosa ou volumosa depois de um período de jejum prolongado. Além disso, pode relatar náuseas, vômitos, calafrios e febre baixa. 

A obstrução do ducto biliar impede que a bile seja transportada para o duodeno. Esta passa a ser absorvida pelo sangue e confere a pele e mucosas uma coloração amarelada-icterícia, com freqüência, sendo acompanhada de prurido. A urina apresenta coloração escurecida devido à excreção de pigmentos biliares pelos rins. E as fezes se tornam acinzentadas, sendo usualmente descritas como de cor de argila. Quando a obstrução do fluxo da bile é prolongada há interferência na absorção de vitaminas lipossolúveis A, D, E e K.

Exame físico
Inspeção: pode evidenciar dor, palidez, sudorese e exaustão. Se ele tiver colecistite crônica, colangite ou historia de coledocolitíase a inspeção da pele, das escleróticas e das mucosas orais pode confirmar a icterícia; a inspeção das amostras de urina e fezes pode mostrar urina escura e fezes claras. Além disso, o cliente também pode ter picos febris com calafrios. No íleo biliar, o cliente pode queixar-se de dor espasmódica, que em alguns casos persiste por vários dias, às vezes com náuseas e vômitos. A inspeção pode-se detectar distensão abdominal.

Ausculta: pode comprovar redução dos ruídos peristálticos, se o cliente tiver colecistite aguda. No íleo biliar, a ausculta pode mostrar ausência dos ruídos peristálticos, se o cliente tiver obstrução intestinal completa.

Palpação: pode-se detectar taquicardia. A palpação suave do abdome pode mostrar hipersensibilidade sobre a vesícula biliar, que se acentua na inspiração. Se for possível palpar uma vesícula biliar cheia de cálculos, mas sem obstrução ductal, pode-se perceber uma massa indolor semelhante a uma salsicha.

Diagnósticos
1. Radiografia abdominal: identifica somente cálculos calcificados e ajuda a comprovar vesícula de porcelana, lama biliar e íleo biliar.

2. Ultra-sonografia: procedimento diagnóstico de escolha. Baseiam-se na análise das ondas sonoras refletidas. A ultra-sonografia pode detectar os cálculos na vesícula biliar ou em um ducto biliar comum dilatado com 95% de exatidão. Cálculos de apenas 2 mm podem ser detectados nesse exame.

3. Exame com radionuclídeo ou Colecintilografia: é empregada com sucesso no diagnóstico da colecistite aguda ou no bloqueio de um ducto biliar. Nesse procedimento, um agente radioativo (contraste) é administrado por via intravenosa, captado pelos hepatócitos e excretado com rapidez através do trato biliar. Em seguida, o trato biliar é escaneado, sendo obtidas as imagens da vesícula biliar e do trato biliar. Esse exame é mais dispendioso que a ultra-sonografia, leva mais tempo para ser realizado, expõe o paciente à radiação e não pode detectar os cálculos biliares. É freqüentemente utilizado quando a ultra-sonografia não é conclusiva. 

4. Colecistografia: usada quando o equipamento de ultra-som não esta disponível ou quando os resultados do ultra-som são inconclusivos. A colecistografia oral pode ser realizada para detectar os cálculos biliares e avaliar a capacidade da vesícula biliar para se encher, concentrar seu conteúdo, contrair-se e esvaziar. Um agente de contraste contendo iodo e que é excretado pelo fígado e concentrado na vesícula biliar é administrado ao paciente. A vesícula biliar normal se enche com essa substância radiopaca, quando os cálculos biliares estão presentes, eles aparecem como sombras na radiografia. A colecistografia no paciente nitidamente ictérico não é útil por que o fígado não pode excretar o corante radiopaco dentro da vesícula biliar na presença da icterícia.

5. Colangiopancreatografia Retrógrada Endoscópica (ERCP): permite a visualização direta das estruturas que podiam ser previamente observadas apenas durante a laparotomia. O exame do sistema hepatobiliar é realizado através do endoscópio com visualização lateral inserido através do esôfago ate o duodeno descendente. As múltiplas mudanças de posição são necessárias para introduzir o endoscópio durante o procedimento, começando na posição de semidecúbito ventral esquerdo.

6. A fluroscopia e as múltiplas radiografias são usadas durante a ERCP para avaliar a presença e a localização dos cálculos ductais. A cuidadosa inserção de um cateter através do endoscópio dentro do ducto biliar comum é a etapa mais importante na esfincterotomia para a extração de cálculos biliares por meio dessa técnica. 

Cuidados de enfermagem:

Orientar o paciente sobre o procedimento e de seu papel nele, o paciente fica em dieta zero por varias horas antes do procedimento. Utiliza-se sedação moderada, e o paciente sedado deve ser rigorosamente monitorado. Muitos endoscopistas utilizam uma combinação de um opióide e um benzodiazepínico. Pode haver necessidade de administrar medicamentos, como o glucagon ou os anticolinérgicos, para tornar mais fácil a canulação diminuindo a peristalse duodenal. A enfermeira observa rigorosamente os sinais de depressão dos sistemas respiratórios e nervoso central, hipotensão, sedação excessiva e vômitos. Durante a ERCP, a enfermeira monitora os líquidos intravenosos, administra medicamentos e posiciona o paciente. 
Depois do procedimento, a enfermeira monitora a condição do paciente, observando os sinais vitais e monitorando os sinais de perfuração ou infecção. A enfermeira também monitora o paciente quanto aos efeitos colaterais de quaisquer medicamentos recebidos durante o procedimento e quanto ao retorno dos reflexos de vômito e tosse depois da utilização de anestésicos locais.


7. Colangiopancreatografia Transepática Percutânea: envolve a injeção de corante diretamente no trato biliar. Por causa da concentração relativamente grande de corante que é introduzida no sistema biliar, ficam nitidamente delineados todos os componentes do sistema, inclusive os ductos hepáticos dentro do fígado, a extensão total do ducto biliar comum, o ducto cístico e a vesícula biliar. 

Esse procedimento pode ser realizado mesmo na presença de disfunção hepática e icterícia. É útil para diferenciar a icterícia causada pela doença biliar daquela provocada pela obstrução biliar, investigar os sintomas gastrointestinais de um paciente cuja vesícula biliar foi removida, localizar cálculos dentro dos ductos biliares e diagnosticar o câncer que envolve o sistema biliar. 

Embora a taxa de complicação depois desse procedimento seja baixa, a enfermeira deve observar rigorosamente o paciente para detectar sintomas de sangramento, peritonite e septicemia. A enfermeira avalia se o paciente sente dor e se há sinais indicativos dessas complicações, relatando os de imediato ao médico. Com freqüência, são prescritos agentes antibióticos para minimizar o risco de sepse e de choque séptico.

8. Exames de sangue: podem mostrar níveis séricos elevados de fosfatase alcalina, desidrogenase láctica, aminotransferase do aspartato e bilirrubina total. A contagem de glóbulos brancos mostra-se ligeiramente elevada durante uma crise de colecistite.

Técnica cirúrgica

O termo colecistectomia significa retirada cirúrgica da vesícula biliar e pode ser por meio de laparotomia, que é uma incisão relativamente extensa, ou por intemédio de alguns pequenos orifícios feitos na parede abdominal. A primeira opção, ou seja, a colecistectomia feita com o auxilio da laparotomia, recebe também o nome de colecistectomia convencional e representa uma valiosa técnica a disposição dos cirurgiões. No segundo método, conhecido por colecistectomia laparoscópica ou cirurgia videolaparoscopica (CVL), há necessidade de se fazer um pneumoperitônio e do auxilio de uma minicâmera de vídeo, alem de instrumental adequado, que são introduzidos no abdome através dos já citados orifícios na parede abdominal, os quais se denominam portais. 

A colecistectomia laparoscópica é realizada através de uma pequena incisão ou punção feita através da parede abdominal no umbigo. A cavidade abdominal é insuflada com dióxido de carbono (pneumoperitônio) para ajudar na inserção do laparoscópico e para auxiliar na visualização das estruturas abdominais. São feitas várias punções ou pequenas incisões adicionais na parede abdominal para introduzir outros instrumentos cirúrgicos. O cirurgião visualiza o sistema biliar através do laparoscópio, uma câmera acoplada ao aparelho que transmite imagens do campo abdominal a uma televisão. O ducto cístico é dissecado, e após isso o ducto biliar comum é visualizado por ultra-som para avaliar a anatomia e identificar os cálculos. A artéria cística é dissecada e clampeada. A vesícula biliar é separada do leito hepático e dissecada. A vesícula biliar é então removida da cavidade abdominal depois que são aspirados a bile e os cálculos.
As vantagens do procedimento laparoscópico são que o paciente não experimenta o íleo paralítico que acontece com a cirurgia abdominal aberta e apresenta menos dor abdominal pós-operatória. Com frequência, o paciente recebe alta do hospital no mesmo da cirurgia ou dentro de 1 ou 2 dias, podendo retomar a atividade plena e voltar ao trabalho dentro de 1 semana depois da cirurgia.

Pré-operatório

O pré-operatório dos pacientes que vão ser submetidos a uma colecistectomia não difere, em essência, do pré-operatório de outras operações abdominais. Uma avaliação clínica completa e criteriosa é de fundamental importância, tanto no que se refere ao diagnóstico principal da doença da vesícula quanto a diagnósticos de doenças secundarias que possam influir no resultado terapêutico. Todos os exames solicitados para confirmação do diagnostico devem ser avaliados cuidadosamente antes da cirurgia para auxiliar na escolha do procedimento cirúrgico.

Pós-operatório

O pós-operatório das colecistectomias consiste basicamente em prevenir, diagnosticar e tratar complicações que ocorrem nesse período, tais como íleo paralitico, pneumonia, atelectasia pulmonar, infecção de parede, tromboembolismo pulmonar, abscesso subfrênico, hemoperitônio, coleperitônio, complicações cardiopulmonares e outras. Advoga-se a deambulação precoce e o inicio rápido da dieta por via oral, a profilaxia da doença tromboembólica pelo uso de heparina subcutânea e a curta permanência hospitalar do paciente. O emprego de antibióticos deve restringir-se aos casos de infecção comprovada. A sonda nasogástrica, caso tenha sido usada, é retirada tão logo mostre drenagem desprezível ou surja peristaltismo intestinal. Os drenos da cavidade peritoneal devem ser retirados tão logo percam sua função, ou seja, se deixam de drenar bile, sangue ou pus. A sonda vesical, se empregada, é retirada o mais brevemente possível, para evitar infecção urinária. A hidratação venosa, que se iniciou no perioperatório e se continuou no pós-operatório, é suspensa ao iniciar a dieta oral.



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