Emergências Psiquiátricas e os cuidados de Enfermagem


As emergências psiquiátricas incidem igualmente em homens e mulheres, pessoas solteiras ou casadas; cerca de 20% dos pacientes que procuram o hospital por condição psiquiátrica de emergência são suicidas e 10% são violentos.

Os diagnósticos mais comuns envolvem depressão e mania, esquizofrenia, dependência de álcool e mais atualmente, dependência de crack.
Cerca de 40% dos pacientes atendidos em emergências psiquiátricas necessitam de internação.

A psiquiatria de emergência tornou-se uma sub-especialidade da psiquiatria geral que requer habilidades específicas para lidar com situações para as quais as intervenções terapêuticas imediata são frequentemente necessárias.

São quaisquer alterações nos pensamentos, sentimentos ou comportamentos para as quais se faz necessário atendimento rápido por representar risco significativo para pacientes ou para outras pessoas.

O paciente pode estar em crise devido alguma doença física (como por exemplo, hemorragia cerebral), secundária à substâncias (por exemplo álcool, cocaína), ou decorrente de doença mental (mania, esquizofrenia).

Objetivos do atendimento:
a) Estabilização do quadro: deve-se estabelecer um sintoma-alvo a ser abordado e controlado.
b) Estabelecimento de uma hipótese diagnóstica: Mesmo que provisória.
c) Exclusão de uma causa orgânica
d) encaminhamento

Estado de Crise
Definimos “crise” como a incapacidade do indivíduo em lidar com o estresse por meio de mecanismos habituais.
Quando se defronta com um problema novo ou insuportavelmente angustiante, responde com um temporário estado de desequilíbrio emocional.
As reações aos diversos agentes estressores dependem da capacidade emocional e física, variável em cada indivíduo.

Assim definido, considera-se a crise uma situação de emergência, em que a pessoa põe em risco sua própria vida, a de outras pessoas e até a da equipe de socorro, em função da desorganização súbita ou rápida da capacidade de controlar seu próprio comportamento.

Principais Emergências:

1º) Agitação Delirante Caracteriza-se por um quadro de ansiedade e agitação graves
- Frequentemente acompanhados de delírios de conteúdo persecutório ou megalomaníaco, que às vezes se acompanham de vivência alucinatória, geralmente auditiva.
- Geralmente o paciente está assustado, com intensa angústia em função das manifestações psicóticas.
- É importante criar um clima receptivo (uma atitude afetiva),mas não é necessário estar de acordo com os pensamentos delirantes do paciente, nem tampouco confrontar-se com eles, pois na maioria das vezes são irredutíveis, porém é fundamental ouvir o paciente.
- O uso dos antipsicóticos é frequentemente importante para diminuição da ansiedade.
- Nos casos de internação, onde o paciente recusa a medicação, pode ser necessária a contenção mecânica no leito, temporariamente.
- É importante alertar a equipe de enfermagem sobre o quadro e também para necessidade de vigilância.
- Nesta fase os antipsicóticos devem ser administrados preferencialmente na forma intramuscular, por ser de mais fácil utilização evitando riscos na aplicação e também as flebites.
- O Haloperidol é o mais frequentemente utilizado, associado ou não a Prometazina.
- Sempre que o paciente aceitar, o medicamento pode ser administrado via oral, Clorpromazina ou Levomepromazina.
- Os Benzodiazepínicos não são as drogas de primeira escolha, mas podem ser feitos via oral para ajudar na sedação, Diazepam.
OBS. Estas medicações são ministradas somente com prescrição médica!

2º) Agitação Maníaca / O quadro faz parte da Doença Afetiva Bipolar ( Psicose Maníaco Depressiva).
- Caracteriza-se por importante aumento da psicomotricidade, humor eufórico, desinibido, podendo ter curso do pensamento acelerado com fuga de ideias.
- Geralmente o período de sono está bastante reduzido, com várias noites sem dormir ou dormindo poucas horas por dia sem sinais aparentes de cansaço.
- É frequente a exaltação fácil dos afetos principalmente com os familiares mais próximos.
- É muito comum perda das inibições no campo da sexualidade e também projetos grandiosos com caráter megalomaníaco e gastos econômicos excessivos, ou grande irritabilidade.
- Na maioria dos casos a internação se impõe, sendo necessário o paciente ser protegido dele mesmo.
- É necessária uma atitude bastante diretiva.
- Os antipsicóticos estão indicados, às vezes em doses altas, (ex. Haloperidol, Clorpromazina; Levomepromazina etc);
- Muitas vezes a contenção mecânica no leito pode ser necessária, porém não deve ser usada como rotina, visto que pode produzir um ambiente de confronto em uma pessoa com fácil tendência a exaltação e liberação de impulsos.
- É importante alertar a enfermagem sobre a necessidade de vigilância constante do paciente.
- O Lítio pode ser usado já na fase aguda, tendo também efeito profilático;

3º) Depressão Maior
- O humor está deprimido, frequentemente o discurso é lento e não se conclui, pode haver choro imotivado, sentimentos de culpa sem justificativa, delirantes mesmo, anorexia, tendência a isolamento, abandono das atividades diárias, inclusive dos cuidados de higiene.
- É frequente ideação deliróide de ruína, acompanhada de pensamentos de morte.
- O risco de suicídio está frequentemente presente.
- Passado de tentativas de suicídio anteriores.
- É importante escutar o que diz o paciente do seu estado.
- Deve-se falar claramente com o paciente do seus pensamentos de morte, evitar este assunto não costuma ser produtivo e pode aumentar a angústia do sujeito.
- Vigilância e atenção psicológica são fundamentais para enfrentar a situação.
- A enfermagem deve sempre ser alertada para o risco da situação e para a necessidade de vigilância.
- Em quadros de risco eminente de suicídio deve ser considerada a hipótese de contenção mecânica no leito do paciente.
- O tratamento pode ser iniciado com medicação Benzodiazepínica e/ou hipno-indutores, posteriormente o médico especialista pode iniciar os antidepressivos, já que estes tem resposta lenta ( 15 a 20 dias em média ), e em alguns casos devem ser usados com cautela pois podem produzir uma súbita virada para a síndrome maníaca.
- Há fatores que aumentam o risco de suicídio, como: depressão, alcoolismo, esquizofrenia, condições médicas (doenças terminais, dor crônica, desfiguração.), fatores psicológicos (impulsividade, dependência), finalmente, se existiram tentativas anteriores, há risco maior de uma nova tentativa.

4º) Agitação psicomotora não específica ( Reações neuróticas, transtorno de personalidade, histeria)
- São os quadros mais variáveis, podem ser reacionais, determinados por circunstâncias familiares, conjugais ou da vida profissional.
- Freqüentemente pensamentos e desejos inconscientes recalcados surgem na forma de sintomas, às vezes como conversão motora, dissociação da consciência na forma de "desmaios" ou "síncopes" ou automatismos.
- Geralmente os sintomas surgem de forma teatral e exagerada ( não devem ser entendidos como pura simulação ), outras vezes se manifestam como angústia difusa com reações somáticas de taquicardia, dispnéia, mãos frias, tremores, insônia, tonteiras.
- É comum hostilidade para a equipe de atendimento, reações explosivas também podem ocorrer, quando esses pacientes são desvalorizados nas suas queixas.
- Frequentemente não há indicação para hospitalização, e algumas horas de repouso na emergência podem ser o suficiente para contornar a "crise".
- A delimitação do quadro e posterior encaminhamento para o ambulatório podem ser um bom início da abordagem.
- Quadros mais severo com agitação intensa necessita de medicação, sendo as drogas de escolha os Benzodiazepínicos, algumas vezes a hospitalização de um dia ou dois pode ser necessária.

5º) Estupor Catatônico - Bloqueio Psicomotor Catatônico
- O quadro se caracteriza por intensa inibição motora. Freqüentemente a fala está completamente bloqueada, o corpo pode estar rígido, indiferença ao ambiente é uma marca típica do quadro.
- Muitas vezes o paciente permite ser conduzido passivamente ou até com obediência automática aos comandos.
- Mesmo não havendo exteriorização é um momento de intenso sofrimento psíquico que se acompanha de vivências alucinatórias e delirantes intensas.
- A expressão é de um olhar vazio no infinito.
- Uma atitude amistosa, com contato físico carinhoso, algo maternal, podem ser importantes.
- O uso dos antipsicóticos é bastante discutido nestes casos, alguns alegam que podem agravar a inibição motora.
- A decisão pelo seu uso deve ser deixada para o especialista.
- É importante orientar para os cuidados com alimentação, higiene e hidratação, se possível oral .

6º) Síndrome Parkinsonóide - (Impregnação Neuroléptica)
- Quadro comum em pacientes em uso de neurolépticos. A história do uso de antipsicóticos associada a sinais de rigidez muscular, queixas da língua estar enrolando, torcicolos, salivação intensa ou os olhos virarem-se para cima, confirmam o diagnóstico.
- Alguns pacientes podem simular o quadro ou então sensibilizá-los dando intensa dramaticidade ao que sentem. 

- Prometazina (Fenergan) ou Biperideno (Akineton) produzem alívio rapidamente e revertem a situação em alguns minutos.

- Posteriormente será necessário um ajuste na dose do neuroléptico ou mesmo sua substituição por outro com menos efeitos colaterais.
OBS. Estas medicações são ministradas somente com prescrição médica!

7º) Psicoses Alcóolicas (Delirium Tremens, Alucinose Alcóolica, Delírio de Ciúmes dos Bebedores)
- São intercorrências frequentes nos alcoólatras crônicos.
- Surgem com quadro de rebaixamento de consciência, insônia importante, pode vir acompanhada de pesadelos de terror, sendo comum ilusões visuais ,às vezes zoopsias, tremores de extremidades, humor ansioso com agitação por vezes grave, o paciente se torna assustado, com ideação persecutória.
- Crises convulsivas associadas ao quadro são intercorrências comuns.
- O estado geral é precário, geralmente estão hipohidratados e desnutridos.
- Nas alucinoses alcoólicas as alucinações são predominantemente auditivas, auto referentes e na terceira pessoa do singular, assim como no Delirium Tremens pode haver inquietação motora com agitação.
- No Delírio de Ciúmes predominam os pensamentos de infidelidade em relação ao cônjuge, sendo estes claramente infundados e não sendo possível perceber de onde saem as evidências.
- Intercorrências clínicas são comuns, como febre, esofagite, gastrite, polineuropatia periférica, anemia, edema hipoprotéico
- São quadros que frequentemente surgem na abstinência ou na diminuição da libação alcóolica e, assim podem aparecer como intercorrência de uma abstinência forçada, por exemplo: uma internação para tratamento ortopédico ou por uma pancreatite, já o Delírio de Ciúme tem uma característica de cronicidade.
- A sedação com Benzodiazepínicos e hipno-indutores é importante para o controle imediato do caso, desde que não haja sinais de insuficiência hepática grave podem ser feitos em dose moderada de Diazepam.
- A prevenção de crises convulsivas com Anticonvulsivantes é boa medida, a escolha geralmente recai sobre Carbamazepina ou Fenitoína. O distúrbio hidro-eletrolítico deve ser tratado, nem sempre sendo necessária a hidratação venosa.
OBS. Estas medicações são ministradas somente com prescrição médica!

Histeria
- As síndromes histéricas apresentam manifestações tanto no corpo quanto na mente.
- O paciente histérico caracteriza-se, geralmente, por apresentar um traço denominado "histriônico".
- Essa palavra estranha significa teatralidade.
- Assim, esse paciente costuma ter comportamento afetado, exagerado e exuberante, como se estivesse representando um papel.
- A pessoa é extrovertida, dramática e eloquente; busca sempre chamar a atenção e seu comportamento varia de acordo com as reações das pessoas ("a platéia").
- Tem uma disposição a hiperespressividade no que se referem a gestos, linguagem, atitudes e sintomas doentios.
- A sintomatologia da Histeria tem motivação (inconsciente)e um significado que representa uma tentativa inconsciente do paciente resolver conflitos aparentemente insuperáveis.
- A ausência de achados físicos e laboratoriais que poderiam ser responsáveis pelos sinais e sintomas apresentados, não é em si uma base sólida para o diagnóstico de um distúrbio psiquiátrico, porém a histeria pode ser   uma das causas de alcalose respiratória, um ataque de histeria pode às vezes fazer com que uma pessoa respire muito rapidamente..

AÇÕES DE EMERGÊNCIA
- Controle de vias áereas
- Medidas vigorosas de resfriamento
- as arritmias podem tornar necessária a cardioversão, desfibrilação e o uso de drogas antiarrítmicas.
- os sinais vitais devem ser monitorados frequentemente.
- se a droga tiver sido ingerida, são induzidos vômitos ou é feita lavagem gástrica.
- pode ser necessário reposição líquida e suplementos nutricionais vitamínicos.
- os sedativos podem ser usados para induzir o sono.
- as drogas ansiolíticas podem ser usadas para agitação grave e tratamento sintomático das complicações.
- agentes anticolinérgicos e antidiarreicos podem ser usados para aliviar o  desconforto gastrointestinal.

Avaliação e intervenções de Enfermagem
- Um serviço de emergência, que atenda as situações de crise psiquiátrica, deve entender a crise como uma complexa experiência existencial e de extremo sofrimento. Dessa forma, deve equipar-se com instrumentos e recursos complexos para a tutela e o acolhimento ao paciente no momento de um sofrimento psíquico tão importante.

Equipe
A equipe para atender de forma apropriada à emergência psiquiátrica e obter sucesso deve atuar de forma integrada e planejada. Todos os pacientes devem ser acolhidos; no entanto é preciso reforçar a necessidade das pessoas portadoras de transtorno mental, visto que, neste momento, apresentam-se desestruturados e sem vínculos.

Verificar:
- Patologia;
- Ferimentos;
- Hematomas;
- Manchas na pele;
- Edemas;
- Queixas de dor;
- diarreia. 
- Os responsáveis do paciente psiquiátrico trazido por ambulâncias, pelo resgate ou pela polícia devem aguardar a avaliação da equipe do PS;
- Avaliar a causa aparente para as alterações apresentadas (uso de álcool, drogas, transtorno mental psicótico) e iniciar a intervenção;
- Manejo verbal;