Avaliação das Pupilas


A avaliação das pupilas faz parte de um importante exame neurológico que poderá dar indicações fundamentais relativas ao funcionamento cerebral, monitorização de lesões e indícios precoce de complicações.

As pupilas são normais quando apresentam formas circulares, centradas e de diâmetro normais. Sua avaliação faz-se através de um estímulo luminoso apontado ao olho esperando-se obter resposta pupilar bilateral e simétrica, pela ativação do nervo oculomotor. 


O objetivo da avaliação das pupilas concentra-se em buscar os seguintes dados: reatividade, simetria, forma e diâmetro. A reatividade demonstra o funcionamento dos III e IV pares cranianos.

Quando há reação pupilar à luz diz-se que houve reação fotomotora (RFM+), já o contrário, diz-se reação fotomotora negativa (RFM -).

A simetria das pupilas é classificada de acordo com a reação fotomotora aplicada a elas e ainda envolve a forma com a qual esta se apresenta, podendo assim ser explicadas: 
  • Isocóricas: quando apresentam o mesmo tamanho; 
  • Anisocóricas: quando apresentam tamanhos diferentes; 
  • Puntiformes: pupilas pequenas (em forma de pontas de alfinete); 
  • Midríase: quando estas se apresentam grandes; 
  • Mióticas: quando apresentam menores. 

O diâmetro das pupilas deve ser sempre igual e circular. 

Forma Pupilar 
A forma das pupilas geralmente é arredondada, como um círculo, e a sua avaliação deve ser feita pela observação do contorno das mesmas. 

Formas anormais de pupilas: ovóide, buraco de fechadura ou irregular. 
  • Forma ovóide = sinal precoce de herniação transtentorial devido à hipertensão intracraniana. 
  • Forma buraco de fechadura = comum em pacientes submetidos à cirurgia de catarata. 
  • Forma irregular = encontrada em pacientes com trauma de órbita.

Simetria Pupilar 
  • ISOCÓRICAS: pupilas com o mesmo diâmetro; 
  • ANISOCÓRICAS: uma pupila é maior que a outra;

OBS: Quando anisocóricas, sempre anotar a pupila maior em relação à menor - pupilas anisocóricas, esquerda maior que direita (E> D).

Fotorreação Pupilar 
O reflexo fotomotor da pupila depende do nervo óptico e do nervo oculomotor. A fotorreação é observada com o auxílio do foco de luz de uma lanterna. 
  • Fechar o olho; 
  • Aguardar alguns segundos; 
  • Levantar rapidamente a pálpebra dirigindo o foco de luz diretamente sobre a área da pupila; 
  • Repetir do outro lado.

Incidência da luz: constrição.
Retirada da luz: retorno a dilatação

Velocidade de Reação:
  • Normal: constrição rápida;
  • Alterações: constrição lenta, arreativa ou fixa.

NORMAL x ALTERAÇÃO
- As pupilas quando normais são do mesmo diâmetro e possuem contornos regulares.
- Pupilas contraídas, mióticas, podem ser encontradas nas vítimas viciadas em drogas.
- Pupilas dilatadas, midriáticas, indicam um estado de relaxamento ou inconsciência, geralmente tal dilatação ocorre rapidamente após uma parada cardíaca.
- Pupilas desiguais, em anisocorias podem indicar lesões de crânio ou acidente vascular cerebral nas vítimas.
- Na morte cerebral, as pupilas estão totalmente dilatadas. Não respondem à luz.