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Curativo à Vácuo (Pressão Negativa)


Curativo com pressão negativa (CPN), também chamado de fechamento assistido a vácuo, é uma terapia adjunta usada no manuseio de feridas abertas que aplica pressão subatmosférica à superfície da ferida. 

Consiste de um curativo open-cell foam, cobertura adesiva semi-oclusiva, sistema de coleção de fluido e bomba de sucção. Seus efeitos incluem estabilização do ambiente da ferida, aumento do fluxo sanguíneo, estimulação da granulação e aceleração da cura da ferida. Pode apresentar várias vantagens em relação ao manuseio tradicional de feridas, incluindo simplificação do cuidado (redução do número de trocas de curativos e facilidade de ajustes à cobertura da ferida), aceleração da cura, e redução na complexidade dos procedimentos reconstrutivos subsequentes.

Curativo com pressão negativa tem sido avaliado por um número expressivo de estudos observacionais e alguns ensaios clínicos, os quais, em sua maioria, apresentam qualidade metodológica moderada a baixa e grande variabilidade nos desfechos avaliados. As diversas revisões sistemáticas sobre o tema apresentam, consequentemente, heterogeneidade significativa, impedindo a metanálise dos dados e reduzindo grau de certeza quanto a seus resultados. Além disso, deve ser levado em conta que muitos desses estudos foram financiados pelos fabricantes dos produtos.
Em feridas agudas abertas (traumática, cirúrgica após debridamento de tecido infectado ou necrótico), CPN foi associado com tempo reduzido de fechamento da ferida. Também foi usado no manuseio de feridas resultantes de fasciotomia, amputação aberta, feridas complexas traumáticas com exposição de tendão, osso ou ortopédicas. Não há ensaios clínicos em pacientes com trauma, entretanto estudos observacionais sugerem segurança e eficácia comparável a curativos tradicionais. As principais vantagens nessa população (trauma) seriam a facilidade de aplicação, menor número de trocas de curativos e redução na complexidade dos procedimentos reconstrutivos subsequentes.

Em pacientes com queimaduras há poucos estudos para se tirar conclusões.
Em pacientes com úlceras de pressão, três ensaios clínicos não encontraram diferença em relação a medidas de cura (ex. redução da superfície da ferida) comparado aos cuidados e curativos tradicionais, apesar de terem proporcionado mais conforto aos pacientes.

Em vista da revisão dos resultados dos estudos existentes, pode-se considerar que o CPN não apresenta eficácia superior aos curativos tradicionais no tratamento de úlceras de pressão, queimaduras e ferimentos agudos.

No tratamento de feridas crônicas existem evidências mais consistentes de benefícios, contanto que estas estejam bem vascularizadas, principalmente no tratamento do pé diabético. CPN reduz o tempo de fechamento de úlceras de pés diabéticos e de feridas resultantes de cirurgia em pés diabéticos; reduz o tempo de hospitalização e as taxas de hospitalização.

Estudos observacionais e um ensaio clínico com boa qualidade metodológica, embora com N pequeno, mostram resultados benéficos na redução da necessidade de reenxerto e no tempo de hospitalização em pacientes submetidos a enxertos de pele (ou fixação de retalhos de pele).

Nos pacientes com infecções de sítio cirúrgico, predominantemente mediastinites pós esternotomia, estudos observacionais mostram que o uso de CPN reduz significativamente o tempo de cura bacteriológica e de permanência no hospital, e eventualmente pode reduzir a mortalidade, embora esta não tenha sido comprovada. Portanto, a evidência disponível em estudos retrospectivos, sugere que CPN é uma opção razoável no manuseio de feridas abertas seguindo debridamento esternal.

Em pacientes mantidos com a parede abdominal aberta após cirurgia por trauma grave, CPN foi utilizado, embora os achados sejam muito preliminares.

Deve ser considerado também que a pressão negativa pode ser gerada por métodos convencionais e de baixo custo (através da rede de vácuo) com benefícios equivalentes aqueles gerados pela bomba portátil. Leia também o artigo Tratamento de feridas com Curativo à vácuo (Curativo com Pressão Negativa)

Sumário das recomendações:

Curativos com pressão negativa têm sido usados no tratamento de feridas de lesões agudas (ex.: trauma, queimadura, debridamento cirúrgico), feridas em pacientes diabéticos (ex.: úlceras, feridas pós-operatórias), abdome aberto, e abertura de esterno (ex. após debridamento). Evidências de alta qualidade dando suporte ao uso de CPN são disponíveis apenas no manuseio de feridas de pé diabético.


Em geral, contraindica-se o emprego do curativo com pressão negativa para o tratamento de úlceras de pressão, queimaduras e ferimentos agudos (Recomendação de Grau A - alto).

Recomenda-se o uso do curativo com pressão negativa no tratamento de feridas diabéticas crônicas (úlceras neuropáticas, provenientes de insuficiência venosa ou vascular ou de etiologia mista) de difícil cicatrização, as quais tenham sido adequadamente debridadas e tratadas para infecção secundária (grau B - moderado). Considerar particularmente as úlceras com perda total da derme, havendo ou não exposição de osso, tendão ou músculo. O curativo a vácuo não substitui e deve ser precedido e acompanhado pelos cuidados convencionais de feridas (como debridamento, tratamento de infecção e redução de pressão local).

Recomenda-se o uso do curativo com pressão negativa no tratamento de pacientes submetidos a enxertos de pele (estudos observacionais e um ensaio clínico de boa qualidade; grau B - moderado); e de pacientes com infecções pós-cirurgias cardíacas/feridas na região do osso esterno - mediastinite pós esternotomia (estudos observacionais, grau B - moderado).

Contra-indicações para uso de curativo a vácuo:

- Debridamento incompleto, presença de tecido necrótico na ferida
- Estruturas vasculares ou enxertos vasculares visíveis
- Osteomielite (ou celulite) não tratada
- Neoplasia não removida na ferida
- Presença de fístula aberta na vizinhança da ferida
- Feridas incluindo cápsula articular aberta
- Não se recomenda utilizar CPN se a perfusão da ferida for inadequada, pois CPN pode causar ou piorar a isquemia tecidual.

Precauções quando houver:

- Discrasia sanguínea, risco de sangramento
- Feridas com tendão ou osso exposto
- Fragilidade da pele ou do tecido subjacente
- Alergia ao adesivo


Referências:

Llanos S, Danilla S, Barraza C, Armijo E, Pin˜eros JL, Quintas M, Searle S, Calderon W. Effectiveness of Negative Pressure Closure in the Integration of Split Thickness Skin Grafts A Randomized, Double-Masked, Controlled Trial. Ann Surg 2006;244:700–705

Game FL, Hinchliffe RJ, Apelqvist J, Armstrong DG, Bakker K, Hartemann A, Löndahl M, Price PE, Jeffcoate WJ. A systematic review of interventions to enhance the healing of chronic ulcers of the foot in diabetes. Diabetes Metab Res Rev 2012; 28(Suppl 1):119–141

Ubbink DT, Westerbos SJ, Nelson EA, Vermeulen H. A systematic review of topical negative pressure therapy for acute and chronic wounds. British Journal of Surgery 2008;95(6) :685-692

Boogaard M, Laat E, Spauwen P, Schoonhoven L. The effectiveness of topical negative pressure in the treatment of pressure ulcers: a literature review. European Journal of Plastic Surgery 2008;31(1) :1-7.

Ubbing DT, Westerbos SJ, Evans D, Land L, Vermeulen H. Topical negative pressure for treating chronic wounds. Cochrane Database Systematic Reviews. Disponível em www.cochrane.org. Acesso em março/2014

Xie X, McGregor M, Dendukuri N. The clinical effectiveness of negative pressure wound therapy: a systematic revies. J wound Care 2010;19(11):490-5

Aetna Clinical Policy Bulletin: Negative pressure wound therapy. No. 0334. http://www.aetna.com/cpb/medical/data/300_399/0334.html, acessado em março de 2014

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