As emergências psiquiátricas incidem igualmente em homens e mulheres, pessoas solteiras ou casadas; cerca de 20% dos pacientes que pro...
As emergências psiquiátricas incidem igualmente em homens e mulheres, pessoas solteiras ou casadas; cerca de
20% dos pacientes que procuram o hospital por condição psiquiátrica de
emergência são suicidas e 10% são violentos.
Os diagnósticos mais comuns envolvem
depressão e mania, esquizofrenia, dependência de álcool e mais atualmente,
dependência de crack.
Cerca de 40% dos pacientes
atendidos em emergências psiquiátricas necessitam de internação.
A psiquiatria de emergência
tornou-se uma sub-especialidade da psiquiatria geral que requer habilidades
específicas para lidar com situações para as quais as intervenções terapêuticas
imediata são frequentemente necessárias.
São quaisquer alterações nos
pensamentos, sentimentos ou comportamentos para as quais se faz necessário
atendimento rápido por representar risco significativo para pacientes ou para
outras pessoas.
O paciente pode estar em crise
devido alguma doença física (como por exemplo, hemorragia cerebral), secundária
à substâncias (por exemplo álcool, cocaína), ou decorrente de doença mental
(mania, esquizofrenia).
Objetivos do atendimento:
a) Estabilização do quadro: deve-se estabelecer um sintoma-alvo a ser
abordado e controlado.
b) Estabelecimento de uma hipótese diagnóstica: Mesmo que provisória.
c) Exclusão de uma causa orgânica
d) encaminhamento
Estado de Crise
Definimos “crise” como a
incapacidade do indivíduo em lidar com o estresse por meio de mecanismos
habituais.
Quando se defronta com um
problema novo ou insuportavelmente angustiante, responde com um temporário
estado de desequilíbrio emocional.
As reações aos diversos agentes
estressores dependem da capacidade emocional e física, variável em cada
indivíduo.
Assim definido, considera-se a crise uma situação de emergência, em que
a pessoa põe em risco sua própria vida, a de outras pessoas e até a da equipe
de socorro, em função da desorganização súbita ou rápida da capacidade de
controlar seu próprio comportamento.
Principais Emergências:
1º) Agitação Delirante
Caracteriza-se por um quadro de ansiedade e agitação graves
- Frequentemente acompanhados de delírios de conteúdo persecutório ou
megalomaníaco, que às vezes se acompanham de vivência alucinatória, geralmente
auditiva.
- Geralmente o paciente está assustado, com intensa angústia em função
das manifestações psicóticas.
- É importante criar um clima receptivo (uma atitude afetiva),mas não é
necessário estar de acordo com os pensamentos delirantes do paciente, nem
tampouco confrontar-se com eles, pois na maioria das vezes são irredutíveis,
porém é fundamental ouvir o paciente.
- O uso dos antipsicóticos é frequentemente importante para diminuição
da ansiedade.
- Nos casos de internação, onde o paciente recusa a medicação, pode ser
necessária a contenção mecânica no leito, temporariamente.
- É importante alertar a equipe de enfermagem sobre o quadro e também
para necessidade de vigilância.
- Nesta fase os antipsicóticos devem ser administrados
preferencialmente na forma intramuscular, por ser de mais fácil utilização
evitando riscos na aplicação e também as flebites.
- O Haloperidol é o mais frequentemente utilizado, associado ou não a
Prometazina.
- Sempre que o paciente aceitar, o medicamento pode ser administrado
via oral, Clorpromazina ou Levomepromazina.
- Os Benzodiazepínicos não são as drogas de primeira escolha, mas podem
ser feitos via oral para ajudar na sedação, Diazepam.
OBS. Estas medicações são ministradas somente
com prescrição médica!
2º) Agitação Maníaca / O
quadro faz parte da Doença Afetiva Bipolar ( Psicose Maníaco Depressiva).
- Caracteriza-se por importante aumento da psicomotricidade, humor
eufórico, desinibido, podendo ter curso do pensamento acelerado com fuga de ideias.
- Geralmente o período de sono está bastante reduzido, com várias
noites sem dormir ou dormindo poucas horas por dia sem sinais aparentes de
cansaço.
- É frequente a exaltação fácil dos afetos principalmente com os
familiares mais próximos.
- É muito comum perda das inibições no campo da sexualidade e também
projetos grandiosos com caráter megalomaníaco e gastos econômicos excessivos,
ou grande irritabilidade.
- Na maioria dos casos a internação se impõe, sendo necessário o
paciente ser protegido dele mesmo.
- É necessária uma atitude bastante diretiva.
- Os antipsicóticos estão indicados, às vezes em doses altas, (ex.
Haloperidol, Clorpromazina; Levomepromazina etc);
- Muitas vezes a contenção mecânica no leito pode ser necessária, porém
não deve ser usada como rotina, visto que pode produzir um ambiente de
confronto em uma pessoa com fácil tendência a exaltação e liberação de
impulsos.
- É importante alertar a enfermagem sobre a necessidade de vigilância
constante do paciente.
- O Lítio pode ser usado já na fase aguda, tendo também efeito
profilático;
3º) Depressão Maior
- O humor está deprimido, frequentemente o discurso é lento e não se
conclui, pode haver choro imotivado, sentimentos de culpa sem justificativa,
delirantes mesmo, anorexia, tendência a isolamento, abandono das atividades
diárias, inclusive dos cuidados de higiene.
- É frequente ideação deliróide de ruína, acompanhada de pensamentos de
morte.
- O risco de suicídio está frequentemente presente.
- Passado de tentativas de suicídio anteriores.
- É importante escutar o que diz o paciente do seu estado.
- Deve-se falar claramente com o paciente do seus pensamentos de morte,
evitar este assunto não costuma ser produtivo e pode aumentar a angústia do
sujeito.
- Vigilância e atenção psicológica são fundamentais para enfrentar a
situação.
- A enfermagem deve sempre ser alertada para o risco da situação e para
a necessidade de vigilância.
- Em quadros de risco eminente de suicídio deve ser considerada a
hipótese de contenção mecânica no leito do paciente.
- O tratamento pode ser iniciado com medicação Benzodiazepínica e/ou
hipno-indutores, posteriormente o médico especialista pode iniciar os
antidepressivos, já que estes tem resposta lenta ( 15 a 20 dias em média ), e
em alguns casos devem ser usados com cautela pois podem produzir uma súbita
virada para a síndrome maníaca.
- Há fatores que aumentam o risco de suicídio, como: depressão,
alcoolismo, esquizofrenia, condições médicas (doenças terminais, dor crônica,
desfiguração.), fatores psicológicos (impulsividade, dependência), finalmente,
se existiram tentativas anteriores, há risco maior de uma nova tentativa.
4º) Agitação psicomotora não
específica ( Reações neuróticas, transtorno de personalidade, histeria)
- São os quadros mais variáveis, podem ser reacionais, determinados por
circunstâncias familiares, conjugais ou da vida profissional.
- Freqüentemente pensamentos e desejos inconscientes recalcados surgem
na forma de sintomas, às vezes como conversão motora, dissociação da
consciência na forma de "desmaios" ou "síncopes" ou
automatismos.
- Geralmente os sintomas surgem de forma teatral e exagerada ( não
devem ser entendidos como pura simulação ), outras vezes se manifestam como
angústia difusa com reações somáticas de taquicardia, dispnéia, mãos frias,
tremores, insônia, tonteiras.
- É comum hostilidade para a equipe de atendimento, reações explosivas
também podem ocorrer, quando esses pacientes são desvalorizados nas suas
queixas.
- Frequentemente não há indicação para hospitalização, e algumas horas
de repouso na emergência podem ser o suficiente para contornar a
"crise".
- A delimitação do quadro e posterior encaminhamento para o ambulatório
podem ser um bom início da abordagem.
- Quadros mais severo com agitação intensa necessita de medicação,
sendo as drogas de escolha os Benzodiazepínicos, algumas vezes a hospitalização
de um dia ou dois pode ser necessária.
5º) Estupor Catatônico -
Bloqueio Psicomotor Catatônico
- O quadro se caracteriza por intensa inibição motora. Freqüentemente a
fala está completamente bloqueada, o corpo pode estar rígido, indiferença ao
ambiente é uma marca típica do quadro.
- Muitas vezes o paciente permite ser conduzido passivamente ou até com
obediência automática aos comandos.
- Mesmo não havendo exteriorização é um momento de intenso sofrimento
psíquico que se acompanha de vivências alucinatórias e delirantes intensas.
- A expressão é de um olhar vazio no infinito.
- Uma atitude amistosa, com contato físico carinhoso, algo maternal,
podem ser importantes.
- O uso dos antipsicóticos é bastante discutido nestes casos, alguns
alegam que podem agravar a inibição motora.
- A decisão pelo seu uso deve ser deixada para o especialista.
- É importante orientar para os cuidados com alimentação, higiene e
hidratação, se possível oral .
6º) Síndrome Parkinsonóide - (Impregnação
Neuroléptica)
- Quadro comum em pacientes em uso de neurolépticos. A história do uso
de antipsicóticos associada a sinais de rigidez muscular, queixas da língua
estar enrolando, torcicolos, salivação intensa ou os olhos virarem-se para
cima, confirmam o diagnóstico.
- Alguns pacientes podem simular o quadro ou então sensibilizá-los
dando intensa dramaticidade ao que sentem.
- Prometazina (Fenergan) ou Biperideno (Akineton) produzem alívio rapidamente e
revertem a situação em alguns minutos.
- Posteriormente será necessário um ajuste na dose do neuroléptico ou
mesmo sua substituição por outro com menos efeitos colaterais.
OBS.
Estas medicações são ministradas somente com prescrição médica!
7º) Psicoses Alcóolicas (Delirium
Tremens, Alucinose Alcóolica, Delírio de Ciúmes dos Bebedores)
- São intercorrências frequentes nos alcoólatras crônicos.
- Surgem com quadro de rebaixamento de consciência, insônia importante,
pode vir acompanhada de pesadelos de terror, sendo comum ilusões visuais ,às
vezes zoopsias, tremores de extremidades, humor ansioso com agitação por vezes
grave, o paciente se torna assustado, com ideação persecutória.
- Crises convulsivas associadas ao quadro são intercorrências comuns.
- O estado geral é precário, geralmente estão hipohidratados e
desnutridos.
- Nas alucinoses alcoólicas as alucinações são predominantemente
auditivas, auto referentes e na terceira pessoa do singular, assim como no Delirium Tremens pode haver inquietação
motora com agitação.
- No Delírio de Ciúmes predominam os pensamentos de infidelidade em
relação ao cônjuge, sendo estes claramente infundados e não sendo possível
perceber de onde saem as evidências.
- Intercorrências clínicas são comuns, como febre, esofagite, gastrite,
polineuropatia periférica, anemia, edema hipoprotéico
- São quadros que frequentemente surgem na abstinência ou na diminuição
da libação alcóolica e, assim podem aparecer como intercorrência de uma
abstinência forçada, por exemplo: uma internação para tratamento ortopédico ou
por uma pancreatite, já o Delírio de Ciúme tem uma característica de
cronicidade.
- A sedação com Benzodiazepínicos e hipno-indutores é importante para o
controle imediato do caso, desde que não haja sinais de insuficiência hepática
grave podem ser feitos em dose moderada de Diazepam.
- A prevenção de crises convulsivas com Anticonvulsivantes é boa
medida, a escolha geralmente recai sobre Carbamazepina ou Fenitoína. O
distúrbio hidro-eletrolítico deve ser tratado, nem sempre sendo necessária a
hidratação venosa.
OBS.
Estas medicações são ministradas somente com prescrição médica!
Histeria
- As síndromes histéricas
apresentam manifestações tanto no corpo quanto na mente.
- O paciente histérico
caracteriza-se, geralmente, por apresentar um traço denominado
"histriônico".
- Essa palavra estranha significa
teatralidade.
- Assim, esse paciente costuma
ter comportamento afetado, exagerado e exuberante, como se estivesse
representando um papel.
- A pessoa é extrovertida,
dramática e eloquente; busca sempre chamar a atenção e seu comportamento varia
de acordo com as reações das pessoas ("a platéia").
- Tem uma disposição a
hiperespressividade no que se referem a gestos, linguagem, atitudes e sintomas
doentios.
- A sintomatologia da Histeria
tem motivação (inconsciente)e um significado que representa uma tentativa
inconsciente do paciente resolver conflitos aparentemente insuperáveis.
- A ausência de achados físicos e
laboratoriais que poderiam ser responsáveis pelos sinais e sintomas
apresentados, não é em si uma base sólida para o diagnóstico de um distúrbio
psiquiátrico, porém a histeria pode ser uma das causas de alcalose
respiratória, um ataque de histeria pode às vezes fazer com que uma pessoa
respire muito rapidamente..
AÇÕES DE EMERGÊNCIA
- Controle de vias áereas
- Medidas vigorosas de resfriamento
- as arritmias podem tornar
necessária a cardioversão, desfibrilação e o uso de drogas antiarrítmicas.
- os sinais vitais devem ser
monitorados frequentemente.
- se a droga tiver sido ingerida,
são induzidos vômitos ou é feita lavagem gástrica.
- pode ser necessário reposição
líquida e suplementos nutricionais vitamínicos.
- os sedativos podem ser usados
para induzir o sono.
- as drogas ansiolíticas podem
ser usadas para agitação grave e tratamento sintomático das complicações.
- agentes anticolinérgicos e antidiarreicos
podem ser usados para aliviar o desconforto gastrointestinal.
Avaliação e intervenções de
Enfermagem
- Um serviço de emergência, que
atenda as situações de crise psiquiátrica, deve entender a crise como uma
complexa experiência existencial e de extremo sofrimento. Dessa forma, deve
equipar-se com instrumentos e recursos complexos para a tutela e o acolhimento
ao paciente no momento de um sofrimento psíquico tão importante.
Equipe
A equipe para atender de forma
apropriada à emergência psiquiátrica e obter sucesso deve atuar de forma
integrada e planejada. Todos os pacientes devem ser acolhidos; no entanto é
preciso reforçar a necessidade das pessoas portadoras de transtorno mental,
visto que, neste momento, apresentam-se desestruturados e sem vínculos.
Verificar:
- Patologia;
- Ferimentos;
- Hematomas;
- Manchas na pele;
- Edemas;
- Queixas de dor;
- diarreia.
- Os responsáveis do paciente
psiquiátrico trazido por ambulâncias, pelo resgate ou pela polícia devem
aguardar a avaliação da equipe do PS;
- Avaliar a causa aparente para
as alterações apresentadas (uso de álcool, drogas, transtorno mental psicótico)
e iniciar a intervenção;
- Manejo verbal;