O prontuário do paciente é um documento legal que consta de toda a história do paciente durante a permanência do paciente no hospital...
O prontuário do paciente é um documento legal que consta de toda a história do paciente durante a permanência do paciente no hospital. Sua principal finalidade é de manter a comunicação entre profissionais, pesquisa, auditoria e contabilidade.
O prontuário do paciente é definido pelo conselho Federal de Medicina, Resolução nº 1.638/2002, “como documento único constituído de um conjunto de informações, sinais e imagens registradas, geradas a partir de fatos, acontecimentos e situações sobre a saúde do científico, que possibilita a comunicação entre membros da equipe multiprofissional e a continuidade da assistência prestada ao indivíduo”.
O prontuário mostra todos os procedimentos, evolução, anotações realizadas durante a permanência do paciente no hospital ou clínica. O fechamento do documento só e feito quando o paciente recebe alta hospitalar, em caso de fuga (alta por evasão), falecimento (alta por óbito) e pedido da família (alta a pedido). A alta só pode ser expedida pelo médico.
É proibido negar ao paciente o acesso ao prontuário, ficha clínica ou similar, devendo fornecer explicações sobre o estado do paciente, salvo quando ocasionar risco para o paciente ou terceiros.
O horário da anotação dos procedimentos é identificado por cores diferentes, onde anotações realizadas de 7hs às 19hs são escritas de cor azul ou preta e as realizadas de 19hs as 7hs são escritas na cor vermelha.
A palavra prontuário origina-se do latim prontuarium, que significa lugar em que se guardam ou depositam coisas que devem estar à mão, de que se pode precisar a qualquer momento. Outras definições, tais como: manual de informações e indicações úteis, ficha com dados de uma pessoa ou lugar em que se guarda aquilo que poderá ser necessário.
Desta forma, o prontuário, não é apenas o registro da anamnese do paciente, mas todo acervo documental padronizado, organizado e conciso, referente ao registro dos cuidados prestados, assim como aos documentos pertinentes a essa assistência (POSSARI, 2005).
Atualmente entende-se que o prontuário do paciente tem como função, apoiar o processo de atenção a saúde, servindo como fonte de informação clínica e administrativa para tomada de decisão e meio de comunicação compartilhando ente todos os profissionais. É o registro legal das ações médicas, de enfermagem, e de outros profissionais.
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O prontuário é uma documentação de grande valor para:
a) Para o paciente: é útil, porquanto, os dados contidos, possibilitam um atendimento, diagnóstico e tratamento mais rápidos, eficientes e econômicos, sempre que houver necessidade de reinternação ou transferência de setores de
outras especialidades.
- As anotações existentes podem dispensar ou simplificar interrogatórios e exames complementares, reduzindo o custo do atendimento e o tempo de permanência no hospital.
- Representa, para o paciente, o grande instrumento de defesa, em caso de possíveis prejuízos e de reivindicação de direitos perante o médico, o hospital e os poderes públicos.
b) Para o hospital: a existência de bons prontuários,permite maior rotatividade de pacientes, baixando a média de permanência.
- Reduz o uso indevido dos equipamentos e serviços, evitando a repetição desnecessária de exames - O prontuário é o documento de maior valor para sua defesa contra possíveis acusações;
- Permite a qualquer tempo um conhecimento exato do tratamento feito e do resultado alcançado
- Demonstra o padrão de atendimento prestado no hospital.
c) Para a equipe de saúde: A equipe de saúde é o conjunto de todos os profissionais que mantêm contato com o paciente, visando sua recuperação. Se todos perseguem o mesmo objetivo, nada mais lógico do que agirem entrosados. O ideal,seria que a equipe atuasse em grupo na hora de discussão dos casos. Não sendo possível, resta, como instrumento bastante eficiente de intercomunicação, o prontuário, por meio do qual os profissionais se
intercomunicam, fornecendo informações dentro da própria especialidade . Assim, o prontuário é o grande fator de integração da equipe de saúde do hospital. Na medida em que um hospital progride, melhora também o serviço de
prontuário.
O Prontuário do paciente reúne todas as informações do paciente durante os momentos em que ele precisou do atendimento hospitalar. Verifica-se que no passado e, em muitos casos no presente, o prontuário se reduzia a apontamentos sobre a história da doença, alguns dados sociais do paciente, ou pouco mais que isso. O prontuário completo, com evolução, gráficos, TPR (Temperatura, Pulso e Respiração), PA (Pressão Arterial) e relatório de enfermagem continua sendo raridade. À medida que os conhecimentos da administração foram se difundindo, foi surgindo o valor e a importância de prontuários e arquivos organizados. As anotações existentes são muito importantes para toda a instituição e podem dispensar ou simplificar interrogatórios e exames complementares, reduzindo o custo do atendimento e o tempo de permanência do cliente no hospital.
O prontuário é um grande fator de integração da equipe de saúde do hospital, pois vários profissionais se comunicam através dele e fortalecem o espírito de equipe em defesa do paciente. Forma-se uma verdadeira cadeia, onde o médico examina o paciente, obtém informações e faz anotações no prontuário. A enfermagem, a partir do prescrito no prontuário, atende e faz anotações. O médico novamente toma ciência da evolução do paciente e determina novas ações através do prontuário. Dessa forma, o prontuário vai sendo construído e as informações vão sendo armazenadas.
O prontuário é um grande fator de integração da equipe de saúde do hospital, pois vários profissionais se comunicam através dele e fortalecem o espírito de equipe em defesa do paciente. Forma-se uma verdadeira cadeia, onde o médico examina o paciente, obtém informações e faz anotações no prontuário. A enfermagem, a partir do prescrito no prontuário, atende e faz anotações. O médico novamente toma ciência da evolução do paciente e determina novas ações através do prontuário. Dessa forma, o prontuário vai sendo construído e as informações vão sendo armazenadas.
De acordo com a Resolução cofen nº 358/2009 artigo nº 3, a sistematização da Assistência de Enfermagem (SAE) deverá ser registrada formalmente no prontuário do paciente, cliente, usuário, devendo ser composta por; histórico de enfermagem, exame físico diagnóstico de enfermagem, prescrição da assistência de enfermagem, evolução da assistência de enfermagem, relatório de enfermagem.
Pelo Código de Ética Médica sobre a relação com o paciente e seus familiares é vedado ao médico; artigo nº 70, negar ao paciente acesso a seu prontuário, ficha clínica ou similar, bem como deixar de dar explicações necessárias a sua compreensão, salvo quando ocasionar riscos para o paciente ou para terceiros.
Referências
HORTA, V. Processo de enfermagem. 15º. São Paulo: EPU, 2004.
POSSARI, J. Prontuário do paciente e os registros de enfermagem. 1ºed. São Paulo: Iátria, 2005.
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